Nästa valfrihetsrevolution ger makt över hälsa och ålderdom

För en evighet sedan – ja, så känns den värld vi kände i januari 2020 – lyfte SVT:s humorprogram Svenska Nyheter upp en fråga som jämte sprängningar och skjutningar blivit allt hetare i rapporteringen under vintern. Fler och fler kommuner, i synnerhet i glesbygd, rapporterade att de får allt svårare att leva upp till det offentliga åtagandet i takt med att befolkningen åldras och skatteunderlaget viker. I programmet visades ett nyhetsinslag från Skånes universitetssjukhus där en läkare krasst konstaterade att människor som hade kunnat räddas dog i onödan. Av 115 cancersjuka patienter hade 25 opererats i tid.

”I Sverige tillåter vi inte aktiv dödshjälp, men passiv går visst bra”, kommenterade komikern och programledaren Kristoffer Appelquist torrt de växande vårdköerna. Han var märkbart oimponerad av regeringens svar på kritiken. ”Palliativ politik” kallade han de 7,5 miljarder extra till välfärden som moderater och vänsterpartister tvingade fram i vårändringsbudgeten.

Ett halvår senare, i juli, uppgår tillskotten till regioner och kommuner till 28,5 miljarder, varav 21 miljarder är motiverade av Coronapandemin^[1]. Samtidigt byggs en lavinartad vårdskuld upp. En bekant till mig, som arbetar som läkare, beskrev situationen som surrealistisk:

”Jag har aldrig haft så lite att göra på jobbet. Det dräller av personal, men nästan allt är ju inställt. För oss som inte arbetar med Covid-patienter gäller det nog ändå att ta vara på lugnet. Till hösten väntar ett helvete.”

Den svenska coronastrategin har i stort gått ut på att trycka ned kurvan för att vården inte ska hamna i ett läge där man måste prioritera bort patienter som det är etiskt och medicinskt oförsvarligt att inte prioritera. Ändå var det faktiskt där vi befann oss redan före pandemin: Svårt sjuka ställdes mot andra svårt sjuka; äldre mot yngre.

Historiskt har varje reell systemförändring i välfärdspolitiken drivits av en central faktor: brist.

Har vi nu slutligen kommit till den punkt där en mer offensiv diskussion om välfärdsstatens principer och framtida finansiering blir oundviklig? Jag tror det. Historiskt har varje reell systemförändring i välfärdspolitiken drivits av en central faktor: brist. Och utan systemförändringar av både regleringar, organisation och finansieringsmöjligheter kommer brist på personal, brist på resurser, och kanske mest akut, brist på den teknologiska innovationskraft som faktiskt kan erbjuda ett alternativ till dagens ransoneringspolitik att resultera i hastigt genomförda och illa genomtänkta prioriteringar. Ändå tycks vi märkligt oförberedda.

Efter tjugo år av återkommande varningar för den demografiska förändringen är vi nu här. Med en kombinerad integrationsskuld från flyktingkrisen, en coronarelaterad vårdskuld och en potentiellt djup lågkonjunktur, ovanpå de rent mekaniska prognoserna för befolkningen, som SKR tror når sin avgörande brytpunkt nästa mandatperiod.

Hur ska då prioriteringar göras? Av vem? Och framför allt: vem ska betala?

* * *

Ofta reduceras den klassiska konflikten mellan höger och vänster till en fråga om huruvida man förespråkar jämlikhet i rättigheter, eller jämlikhet i utfall. I praktiken är det en förenkling som fördunklar mer än den tydliggör. Den internationellt omtalade välfärdskompromiss som har gällt i Sverige sedan 1990-talet anförs ofta som ett lyckat exempel på en sådan avvägning mellan intressen, där entreprenörskap och individuellt ansvarsutkrävande kombinerats med höga offentliga målsättningar kring kvalitet och universell tillgång via skattsedeln.

I den här essän kommer jag att argumentera för att den balansen behöver justeras. Både för att framtidens välfärd ska kunna säkerställa ett adekvat finmaskigt skyddsnät för dem som verkligen behöver det – och för att en borgerlig välfärdspolitik för det nya millenniet måste ta jämlikhetsfrågan på allvar. Få skulle acceptera den Roy Andersonska dystopin om respiratorer med myntinkast. Men vill vi verkligen att politiken ska vila på en jämlikhetsprincip som aktivt förhindrar oss att rädda våra egna liv? Eller våra barns hälsa?

Det offentliga svaret på den frågan är: nja.

* * *

I Läkartidningen uppmärksammades i vintras att svårt sjuka cancerpatienter skickas till det privat drivna Christinahemmet i Stockholm, där de till en självkostnad av 70 000 kr i månaden erbjuds en ny typ av checkpointhämmare som ännu inte godkänts nationellt.

”Patienter med spridd tumörsjukdom kan inte vänta två tre år på en nationell rekommendation – då har de avlidit”

”Min grundsyn är att den offentliga sjukvården ska stå för kostnaderna. Jag kan dock förstå att patienter med spridd tumörsjukdom inte kan vänta två tre år på en nationell rekommendation – då har de avlidit”, sade onkologen Nils Wilking när han intervjuades. Han konstaterade också att alternativet är att terminalt sjuka i stället söker, och betalar för, vården utomlands^[2]. I Aftonbladet, som rubriksatte nyheten med ”bra cancerbehandling – men bara för de rika”, tillade Wilking att minst 300 patienter med spridd melanomsjukdom hade varit i livet i dag, om de hade fått behandling under åren 2011–2015. Ändå var han emot möjligheten att betala ur egen ficka.

Mindre drastiska, men väl så illustrativa exempel, kan anföras.

År 2004 uppmärksammades landstinget i Jämtland nationellt genom ett beslut att enbart bekosta cochleaimplantat på ett öra för den lilla grupp barn som är födda döva. Då fullgod hörsel krävde två implantat, erbjöd sig föräldrarna till två barn att betala för det andra själva^[3].

Landstinget nekade föräldrarna med hänvisning till lagen, och slog samtidigt fast att ”människor av princip inte [ska] kunna köpa resurser i den offentliga vården i Jämtland”. Det inte alla kunde få skulle ingen få.

Vi erbjuder människor ur alla inkomstgrupper samma chans att dö i en vårdkö.

Detta kunde inte föräldrarna acceptera, och efter en offentlig debatt i frågan ändrade sig landstinget i Jämtland. Barnen fick två implantat.

På sitt sätt skulle Landstinget i Jämtland ändå få officiell upprättelse. År 2015 förklarade nämligen Statens medicinsk-etiska råd, SMER, att den möjlighet som fanns i vissa landsting för patienter att lägga till resurser för att få bättre hörapparater eller linser än det standardutbud som erbjuds, stred mot sjukvårdslagens paragraf om ”vård på lika villkor”. ^[4] Så mycket för det kommunala självstyret. Och än en gång: Det inte alla kunde få skulle ingen få.

I teorin har vi alltså en ”universell” och ”kostnadsfri” (sic!) sjukvård där ingen har rätt att köpa sig till bättre standard. I praktiken har vi en lagstiftning som delvis tillåter detta, men som också erbjuder människor ur alla inkomstgrupper samma chans att dö i en vårdkö.

Valfrihet 2.0

När jag för ett par år sedan skrev boken ”Kentucky fried children – om den svenska valfrihetens historia” (Timbro 2011) var det framför allt två saker som slog mig.

Dels, som jag nämnde tidigare, hur den som vinner striden om centrala välfärdsreformer alltid är den som kan presentera ett trovärdigt förslag om hur brist ska avhjälpas. Ska borgerligheten kunna ta initiativet i välfärdsfrågorna måste den pusselbiten vara på plats. Det har gått förut, det borde vara fullt möjligt att göra det igen.

I fallet med valfrihetsrevolutionen på 1990-talet var det en underliggande brist på dagisplatser som skapade förutsättningarna för att det åter skulle bli möjligt att driva ett daghem i bolagsform: Pysslingen. Kvinnorna hade tagit det stora klivet ut på arbetsmarknaden, men utbyggnaden av barnomsorg hade inte hängt inte med. Den offentliga verksamheten saknade marknads- och prismekanismer för att kunna expandera i takt med efterfrågan.

Marknadsmekanismer blev ett argument för att öka tillgången på det väljarna ville ha mer av.

I detta skede lyckades näringslivet tillsammans med välvilligt inställda borgerliga politiker vrida debatten ur händerna på Socialdemokraterna. Där vänstern tidigare framgångsrikt hade skrämt väljarna med att framför allt Moderaternas politik skulle leda till mindre av det man ville ha – det vill säga en brist på välfärdstjänster – hamnade nu bevisbördan på Socialdemokraterna. Om det nu inte fanns platser nog i det offentliga – varför inte prova ett nytt sätt att organisera omsorgen på, om det bevisligen ökade utbudet? Marknadsmekanismer blev ett argument för att öka tillgången på det väljarna ville ha mer av. Ett lokalt experiment med det tidigare politiskt otänkbara; det vill säga vinstdrivande barnomsorg, visade sig fungera i praktiken.

Erfarenheten av de privata nätläkarnas insatser under coronakrisen är illustrativa i detta sammanhang. Det spelar ingen roll om ledarskribenter och arga vänsterpolitiker tycker att folk borde sluta söka vård för lättare åkommor eller att det är stötande att det framför allt är urban medelklass som kastat sig över möjligheten att få vård anpassad till deras vardag. Nätläkarna synliggjorde ett behov som den ransonerade vården tidigare dolt. Det framstår som fullkomligt verklighetsfrånvänt att tro att den anden ska kunna korkas in i flaskan igen.

För det andra vittnar historien om Pysslingen om att politiska narrativ spelar roll. Om människor ska kunna övertygas om att mer, snarare än mindre, marknad faktiskt ger mer och bättre vård – inte bara för de rikaste, utan för alla – måste idén om försäkringslösningar förankras i befintliga exempel på att det verkligen är möjligt, och kopplas till ett bredare politiskt projekt. Det saknas inte empiri eller belägg: Vården i Schweiz, Holland och Tyskland är alla exempel på att det går att organisera och reglera vårdmarknader som ger god tillgång till bra vård för människor med små eller inga resurser, utan att dras med våra köer. Men då inga vårdsystem kan transplanteras från ett land till ett annat, måste en ny välfärdspolitik också förankras i en ärlig debatt om att det i praktiken skulle innebära att människor kommer att få se vad den vård de konsumerar faktiskt kostar. Liksom, att de aktivt kommer att få ta ställning till vad de vill betala för den.

Det vore å andra sidan en stor del av poängen, vid sidan av förbättrad tillgänglighet. I och med valfrihets- och egenmaktsparollen kunde en ny samlad borgerlig berättelse uppstå som alternativ till den socialdemokratiska. Sedan dess har offentligt finansierad valfrihet varit ett av de bärande, definierande, benen i den borgerliga samhällsberättelsen.

Gradvis har dock detta narrativ dock kommit att utvecklats från en rätt att utöva inflytande över de samhällstjänster man bekostar utifrån faktiska behov, till en mer oreserverad rätt att nyttja de välfärdstjänster man vill ha. Det är inte en utveckling som är möjlig, i förlängningen.

I dag: ett principiellt lapptäcke

Resultatet av denna glidning, från det kollektiva till ett mer individuellt rättighetsperspektiv, är inte så mycket ett spårbyte som ett parallellsystem där olika grupper har fått helt olika relationer till det offentliga. Det tar sig dock inte alls bara uttryck i frågan om företag eller privatiseringar i välfärden, utan snarare om ett mycket bredare skifte som inleddes i samband med nittiotalets stora reformer.

Här ett konkret exempel:

När en äldre dam inte längre klarar sig själv är det upp till kommunens biståndshandläggare att avgöra vad hon behöver erbjudas för tjänster för att erhålla en ”skälig” levnadsstandard – den basnivå som socialtjänstlagen slår fast. Är budgeten ansträngd kan bedömningen av vad som är att betrakta som ”skäligt” dock ensidigt omförhandlas av kommunen.

Så är det inte för den som är funktionshindrad. LSS får betraktas som en ”riktig”, och för individen fullt utkrävbar, rättighetslagstiftning. Här finns flera viktiga skillnader: Den funktionshindrade garanteras en högre levnadsstandard än den äldre (”god” snarare än ”skälig”) och det upp till henne själv eller hennes familj att begära de insatser som krävs för att denna basnivå ska uppnås. Skulle kommunen sedan vägra, blir det upp till en domstol att avgöra, en domstol som förstås inte får ta några budgethänsyn. Så är nämligen inte lagstiftningen utformad – tvärtom, skulle man kunna säga.

Ingen skulle i dag vara beredd att gå tillbaka till 2005 års mobiltelefoner. Varför skulle 2030 års medborgare acceptera 2015 års välfärd?

Här återfinns den smått ironiska paradoxen att det är två borgerliga reformer, det offentligfinansierade kundvalet, och LSS, som strukturellt verkar starkt kostnadsdrivande i den välfärdsstat som vänstern har byggt upp. Vad hjälper det om höger och vänster bråkar om en miljard mer eller mindre i riksdagsdebatterna om man parallellt har ett helt, och växande, utgiftsområde som i praktiken får kosta vad brukarna tycker att det ska få kosta skattebetalarna?

Det krävs ingen raketforskning för att räkna ut att en universell välfärdsstat utan budgetrestriktioner på sikt kommer att bli ohållbar. Det som är offentligt finansierat måste vara offentligt ransonerat. Välfärdens kvasimarknader saknar i dag en prismekanism som balanserar utbud och efterfrågan och utgifterna för välfärdstjänster har alltid ökat mer än vad som motiverats utifrån rent demografiska behov. Och det är inte så underligt, för i takt med att vi blir allt rikare och levnadsstandarden höjs på andra områden kräver vi naturligen också mer, och bättre, välfärdstjänster. Ingen skulle i dag vara beredd att gå tillbaka till 2005 års mobiltelefoner. Varför skulle 2030 års medborgare acceptera 2015 års välfärd?

Drar man ut trenden framstår det därför som uppenbart att den borgerliga välfärdskompromissen måste justeras. Dagens ordning uppmuntrar ett ökat kravställande från medborgare som saknar information om den faktiska kostnaden för varje insats – allt bakas ju in i skattesedeln – på kvasimarknader där aktörerna saknar incitament att begränsa utbudet.

Kundval vid vägs ände

Missförstå mig nu rätt: Att tvinga det offentliga att redogöra och redovisa kostnaderna för välfärdsinsatserna hade, och har, ett egenvärde för att undvika slöseri och misshushållning av resurser. Det finns goda skäl att anta att produktiviteten i välfärden har ökat som följd av valfrihetsrevolutionen på 1990-talet där det offentliga tvingades prissätta sina tjänster för att det skulle bli möjligt att jämföra och kompensera privata aktörer för likvärdig välfärdsproduktion. Valfriheten har i sig ett mycket starkt egenvärde.

Men arrangemanget medför dels egna kostnader i uppföljning och kontroll, dels begränsar det från början den effektiviseringspotential som marknaden borde medföra. Inte minst i pengsystemen är den offentliga utgiftsnivån normerande för hela välfärdsmarknaden. Privata aktörer kompenseras med snittkostnaden för de kommunala konkurrenterna, och i upphandlingar anger kraven ofta både vilken kostnadsmassa som är nödvändig (t. ex genom krav på personaltäthet) och hur tjänsten ska utföras.

Statsbidragen till kommunerna är ofta utformade enligt samma logik. Bara genom att från början kräva en viss utgiftsnivå är det möjligt att ta del av pengar som staten öronmärkt för vissa ändamål. Därmed har man redan från börjat kraftigt begränsat både möjligheter och incitament för marknaden att tillföra innovation och effektiviseringsmöjligheter.

Många av de problem som i dag kännetecknar välfärdsmarknaderna bygger på att de i praktiken är just kvasimarknader. Det är till del ofrånkomligt, utbildning som innehåller myndighetsutövning och sjukvård som avgör liv och död kommer aldrig kunna betraktas eller regleras som helt vanliga konsumtionsvaror. En frihetlig välfärdspolitik måste dock både sakligt och retoriskt erkänna den helt grundläggande skillnaden mellan en offentlig, och en helprivat marknad. Både därför att det annars finns en stor risk för att marknaderna i praktiken kommer att fungera dåligt, och för att det sätter en felaktig bild av hur marknadsekonomin faktiskt är beskaffad.

De sjunkande förväntningarnas missnöje?

I rent ekonomiska termer är det uppenbart att frågan om en rejäl omorganisation av stora välfärdsområden (och med det en omförhandling om det offentliga åtagandet) är mogen att tas vidare. Men hur är det politiskt? Under coronakrisen har upprepade krav på förstatliganden, återkommunaliseringar, exproprieringar och vad Timbrokollegan Emanuel Örtengren fyndigt kallat övrig ”katastrofsocialism” framförts från vänster. Krisen ska ha visat att det krävs en stark stat där marknaden sviker. Sjuttiotalet ringde och ville ha sin offentliga sektor tillbaka.

Sjuttiotalet ringde och ville ha sin offentliga sektor tillbaka.

Jag tror personligen att det är ett magnifikt felslut. Inte bara för att det vore förödande i sak, utan därför att det är mycket långt ifrån självklart att många väljares slutsats är att obligatoriska offentliga välfärdstjänster och mindre valfrihet är det man önskar mer av efter den intensiva rapporteringen om välfärden i dag. Pandemihanteringen har väckt befogad kollektiv tacksamhet gentemot vård- och omsorgspersonal men också exponerat blottor i välfärdssystemen som gör att många nog snarast känner ett ökat behov av att kunna ”opta ut” ur de befintliga strukturerna än att surras hårdare till dem. Svenskarna gillar sin välfärdsstat, men vi har en bra bit kvar till britternas fetischistiska förhållande till sin National Health Service. Den kommande vårdskulden, i kombination med det väntade ökade trycket på äldreboenden, gör nog snarast att man kan förvänta sig en mer kritisk debatt om det offentligas förmåga att leva upp till utställda löften.

I en uppföljning på en tio år gammal opinionsundersökning kunde Novus på Timbros uppdrag i september förra året konstatera att vinstdebatten har slitit på förtroendet för marknadslösningar. Samtidigt har förväntningarna på det offentliga åtagandet urholkats ännu mer. I vilken utsträckning människor anser att de har möjlighet att välja, hänger förstås också ihop med huruvida det faktiskt finns alternativ att välja mellan. Där visar det sig finnas stora skillnader mellan olika välfärdstjänster.

I frågan om vård tror varannan person att tillgången på vård kommer att vara något, eller mycket lägre i framtiden. En klar minoritet, 15 procent, tror att den kommer att vara högre.

Mest uppseendeväckande är dock attityderna till äldreomsorgen. En majoritet av de svarande är negativa till såväl kvalitet, tillgänglighet som valfrihet. Allra mest pessimistiska är människor över möjligheten att välja den slags omsorg som passar den enskilde bäst.

Ändå: den ljusnande framtid är vår

Kommande år innebär ett unikt möjlighetsfönster att flytta fram positionerna i välfärdsfrågorna, i vilka borgerligheten varit hårt tillbakaträngd på senare år. Det finns rejäla orosmoln, men totalt sett skulle jag ändå välja att se rätt ljust på framtiden. Vi lever allt längre, och friskare. Boomergenerationen kommer inte vara villig att dramatiskt sänka sin levnadsstandard, om det går att undvika. Det talar för att det kommer att bli lättare att övertyga om fördelarna med att prova olika försäkrings- och tilläggslösningar framöver: att ta ett bredare och mer radikalt grepp än vad som hittills ansetts politiskt möjligt.

Partier som värnar samhällskontraktet kan vare sig nöja sig med nittiotalets valfrihetsreformer eller åttiotalets privatiseringsidéer. Det behövs politik för det nya millenniet, som kan förankra reformer och genomföra dem under ordnade former, snarare än ogenomtänkt och av nöd framtvingad chockterapi. Brist måste inte vara en välfärdens naturlag framöver. Då krävs dock att stora regelförenklingar genomförs som inte bara tillåter utan uppmuntrar till privata partnerskap och banbrytande digital innovation.

Ett borgerligt svar på framtidens välfärdspolitik erbjuder en avgränsad men effektiv välfärdsstat som håller vad den lovar, utan att sätta käppar i hjulen för dem som vill, och kan, förbättra sin egen livssituation. Då måste också människor ges ökade möjligheter att betala för det de mest av allt vill ha, och investera i: sin hälsa, och sin ålderdom.

Där, återfinns nästa verkliga valfrihetsrevolution.

 

1. https://skr.se/ekonomijuridikstatistik/ekonomi/budgetochplanering/statsbidrag/tillskottavstatsbidragunder2020.33681.html ↑
2. https://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2019/01/Patienter-betalar-sjalva-for-immunterapi/?fbclid=IwAR38oMRZsMUDFtw6RZ5oL_PLb3kfiiAU7oHN7OGYdIlNSEPkDXWNq0vVVHs ↑
3. https://www.expressen.se/nyheter/barnen-far-ingen-hjalp/ ↑
4. https://www.dn.se/debatt/ingen-ska-kunna-kopa-sig-till-battre-offentlig-vard/ ↑