88-åriga Inger var sjuk i Alzheimer. Under sitt liv hade hon bland annat jobbat som busskonduktris, i skoaffär och i förskolan. Nu tappade hon i allt högre grad kontakten med verkligheten. Ibland ringde grannarna till sonen och sa att hon hade ramlat och satt på golvet och skrek. Hon lämnade dörren till sin lägenhet på vid gavel och sa till sonen att otrevliga människor hade varit inne hos henne och bråkat. 

Sonen hade kämpat för att hon skulle få en plats på ett äldreboende, men det var som att prata med en vägg. Till slut, efter att hemtjänsten hade hittat Inger nästan medvetslös och skickat henne med ambulans till sjukhuset, blev hon tilldelad en plats på ett äldreboende. Men det var för sent, hon dog innan hon hann flytta in.

Denna berättelse är en av många verklighetsbeskrivningar vi får ta del av i medierna om äldre personer som inte får en plats på ett äldreboende i tid. Varje år får tusentals svenskar nej när de ansöker om en plats på ett boende. Det skapar otrygghet för den äldre och kan leda till en ohållbar situation för anhöriga, som tvingas försöka kompensera för den uteblivna omsorgen. Men inte ens när den äldre har fått ett biståndsbeslut är det säkert att det blir någon flytt. I många kommuner saknas nämligen tillräckligt med äldreboenden – något som riskerar att förvärras under kommande år om inte politiken agerar i tid. Det krävs trots allt ett antal år från ett beslut om att bygga ett äldreboende till att de första omsorgstagarna kan flytta in. Men debatten är märkligt tyst om denna fråga. 

Debatten är märkligt tyst om bristen på äldreboenden.

Ett äldreboende, eller ett särskilt boende för äldre som det heter inom socialrätt, är ett boende för äldre som har omfattande omsorgs- och vårdbehov som inte längre kan tillgodoses i hemmet. Här finns personal på plats dygnet runt, måltider, social gemenskap och trygg vård i livets slutskede. De flesta äldre som behöver stöd från kommunen får i första hand hjälp genom andra insatser, såsom hemtjänst, vilket inte minst förklaras av att det är dyrt med heldygnsomsorg på ett äldreboende. Det vill säga, det är dyrt ur ett kommunalt perspektiv. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv kan bedömningen bli en annan då man måste beakta kostnader för omfattande kompletterande vårdinsatser och hjälp av anhöriga. 

För att få plats på ett äldreboende krävs ett biståndsbeslut från kommunen, baserat på den äldres behov. I dag är det i regel de som är mycket sjuka eller har stora omsorgsbehov som beviljas plats. Därför bor man inte heller så länge på ett äldreboende innan man avlider. Medianvistelsetiden är 1,9 år, men det varierar mycket mellan kommuner. Enligt Socialstyrelsen avlider var femte person redan inom sex månader efter flytten till ett äldreboende. Den som väl beviljas plats är alltså ofta är i ett mycket sent skede, efter att ha kämpat länge hemma. 

***

Sverige står inför en av de största demografiska förändringarna i modern tid. Antalet personer över 80 år ökar snabbt. De närmaste tio åren kommer vi att bli uppåt 200 000 fler svenskar som är över 80 år. Det beror på en kombination av stora ålderskullar från början på 1940-talet och en successiv ökning av antalet levnadsår efter 65. Det betyder att vi är fler som lever längre, men också fler som förr eller senare kommer att behöva omfattande omsorg.

Redan i dag är det många kommuner som uppger att de har brist på äldreboenden. Enligt Boverkets bostadsmarknadsenkät redovisar en dryg tredjedel av kommunerna ett underskott. Det får konsekvenser. Ett biståndsbeslut om plats på äldreboende ska verkställas omgående enligt socialtjänstlagen. Med tanke på hur sköra de äldre är som får plats är det både riktigt och viktigt. Men statistik från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) visar att många kommuner inte klarar det. Under år 2024 fick drygt 5 000 äldre vänta längre än skäligt, det vill säga över tre månader, för att få plats på ett äldreboende. Det är knappast den värdiga omsorg vi förutsätter att vi ska få på ålderns höst.

Statistiken visar även att den fördröjda verkställigheten oftast beror just på platsbrist. Så vad händer när kommunen inte uppfyller sin skyldighet? Inte mycket, den äldre får vänta. IVO kan begära ut en särskild avgift från kommunen. Men avgiften är ofta så låg, jämfört med kostnaden för själva placeringen, att kommunen sparar pengar på att vänta. 

Om utvecklingen fortsätter i nuvarande tempo riskerar tusentals äldre människor att stå utan den omsorg de behöver och har rätt till. 

Det ser tyvärr inte ut som att situationen kommer att förbättras under kommande år. Vårdföretagarna publicerar sedan ett par år tillbaka prognoser på behovet av äldreboendeplatser. Syftet är att väcka liv i den diskussion som vi anser saknas.  

Prognosen är en framskrivning utifrån hur många som bor på äldreboenden i dag i olika åldersgrupper. Bedömningen är att 28 000 fler äldre behöver plats på äldreboenden fram till år 2032, jämfört med basåret 2022. Vi har också tittat på hur mycket det byggs och konstaterat att byggtakten är långt ifrån tillräcklig om vi ska klara behoven. Om utvecklingen fortsätter i nuvarande tempo riskerar tusentals äldre människor att stå utan den omsorg de behöver och har rätt till. 

Prognosen är förstås en grov uppskattning – men vi anser inte att vi tar i. Det ökade behovet kommer att kräva många nya äldreboenden. Dessutom kommer många gamla boenden att behöva ersättas eller byggas om för att leva upp till dagens krav från myndigheter eller verksamheternas behov. Just byggnadernas utformning och standard är inte heller något som prioriteras i tillsynen av IVO, vilket sannolikt innebär att många kommunala äldreboenden inte håller måttet. De privata aktörerna omfattas av en tillståndsplikt, vilket innebär att utformningen av varje boende granskas redan före verksamhetens start.

Andelen äldre som bor på äldreboenden har minskat under en lång rad av år. Kanske är det därför många opinionsbildare lutar sig tillbaka och tänker att boendesituationen för omsorgsbehövande äldre kommer att lösa sig?  Men då gör man det enkelt för sig.

I debatten får vi ofta höra att vi lever allt längre och blir allt friskare. Underförstått skulle det vara förklaringen till att behovet av äldreboenden minskar. Men stämmer det? Vårdföretagarna har gjort bedömningen att det som ligger bakom utvecklingen med en minskande andel äldre som bor på äldreboenden är en alltmer restriktiv biståndsbedömning i kommunerna. Det finns ingen direkt statistik som visar det. Det finns inga nationella data på hur stor andel av de som söker äldreboendeplats som får avslag. Men det finns ändå en tydlig omständighet som talar för att nålsögat har krympt.  

De som beviljas boende har blivit sjukare över tid, vilket tyder på att äldre som tidigare hade fått plats numera nekas. Det framhålls som ett faktum i flera tunga statliga utredningar att vårdtyngden ökat, bland annat av Coronakommissionens betänkande om äldreomsorgen. En indikator som pekar på ökad vårdtyngd är att de äldre vistas allt kortare tid på boendena innan de avlider. 

De som beviljas boende har blivit sjukare över tid, vilket tyder på att äldre som tidigare hade fått plats numera nekas.

Under perioden år 2015 till 2024 sjönk medianvistelsetiden från 2,2 till 1,7 år. Beaktar man det faktum att en allt större andel av de som bor på äldreboenden är demenssjuka, så förstärks bilden av en ökad vårdtyngd. Demenssjuka bor i snitt längre på äldreboenden, vilket allt annat lika borde förlänga den genomsnittliga vistelsetiden. 

Inte heller forskningen tyder på att vi skulle ha allt mindre behov av vård och omsorg. En svensk studie som undersökte hur livslängden med och utan komplexa hälsoproblem utvecklats under åren 1992–2011, fann att fler år i livet också innebar en ökning av tid med komplexa hälsoproblem, framför allt hos kvinnor. Begreppet komplexa hälsoproblem definieras i studien som att en individ har allvarliga problem i minst två av tre områden: sjukdomar/symptom, rörelse-/rörlighetsbegränsningar och/eller kognition/kommunikation.  

Forskarna bakom studien fann att den förväntade livslängden för män vid 77 års ålder ökade med 1,69 år under perioden, varav 0,84 år utgjordes av tid utan komplexa hälsoproblem. För kvinnor ökade den förväntade livslängden med 1,33 år, men drevs helt av tid med komplexa hälsoproblem. Ska man tro den svenska studien lever vi alltså längre med både friska och ofriska år, men framför allt ofriska.

Författarnas förklaring till utvecklingen är bland annat att medicinska framsteg gör att fler överlever allvarliga sjukdomar och oftare har kvarvarande funktionsnedsättningar eller kroniska besvär. I samma studie framkom också att andelen äldre med komplexa sjukdomar som bor på äldreboenden har minskat under perioden: från 53 till 37 procent. Det är en tydlig indikation på tuffare biståndsbedömningar. Författarna konstaterar att utvecklingen innebär stora utmaningar för samhälle, vård och omsorg. Hur ska man organisera och finansiera en samordnad vård och social omsorg för så många äldre med komplicerade behov som bor hemma?

***

Men om andelen äldre på äldreboenden minskar, kan det vara så att fler får hjälp i hemmet i stället? Inte heller det tycks vara förklaringen. En avhandling från Karolinska institutet visade nyligen att allt färre äldre får hjälp av hemtjänsten – en utveckling som har förstärkts under de senaste tre decennierna. Bland de äldre som själva uppger att de har behov av hjälp i hemmet har andelen som får hemtjänst minskat från 58 till 31 procent mellan åren 1992–2021. I stället ses en ökning av den hjälp som ges av anhöriga eller genom köp av tjänster, till exempel rut-tjänster. 

Det har alltså skett en förskjutning av omsorgsansvaret från samhälle till individ och familj. Det är både ett jämställdhets- och jämlikhetsproblem. Kvinnor är både överrepresenterade bland dem som får formell omsorg från samhället och bland dem som bär ett tungt lass som anhörigvårdare. 

Omkring två tredjedelar av alla som har plats på äldreboende eller får hemtjänst är kvinnor. Även om man ser till enskilda ålderskohorter finns samma mönster. Skillnaderna kan förklaras av såväl sociala, biologiska och demografiska faktorer. En grundläggande orsak är förstås att kvinnor generellt lever längre än män, vilket innebär att fler når en ålder då de behöver omsorg. Kvinnor drabbas dessutom oftare av sjukdomar som demens och artros, som kräver omsorg, medan män oftare dör tidigare av hjärt-kärlsjukdomar. 

Det är också i högre grad kvinnor i arbetaryrken som vårdar sina äldre föräldrar och kanske tvingas gå ner i tid för att få ihop livspusslet.

Eftersom kvinnor lever längre än män och ofta har en äldre partner, lever de i genomsnitt fler år som ensamboende vilket ökar behovet av formell omsorg som hemtjänst. Männen får i högre grad stöd av sin partner, vilket avlastar den formella omsorgen. Kvinnor är även överrepresenterade bland barn som ger omsorg. 

Det finns också en stark socioekonomisk aspekt i frågan. De som har det bättre ställt kan köpa omsorgstjänster som subventioneras av samhället i form av rut-tjänster. Den som inte kan det måste förlita sig på den offentliga omsorgen. Det är också i högre grad kvinnor i arbetaryrken som vårdar sina äldre föräldrar och kanske tvingas gå ner i tid för att få ihop livspusslet med implikationer för både lön och pension. Bristen på offentlig omsorg riskerar därmed att förstärka ojämlikhet.

Att bygga ett äldreboende kräver framförhållning. Agerar vi inte i dag skapar vi successivt en allt större omsorgsskuld. Då kommer ännu fler äldre, likt Inger, få vänta för länge på den efterlängtade trygghet som ett äldreboende kan ge. Och fler anhöriga, framför allt kvinnor, kommer att behöva dra ett tungt lass för att säkerställa en god livssituation för sina föräldrar. 

Hur säkerställer vi då att fler äldreboenden byggs? Ett sätt är ökad samverkan. Att låta fler aktörer vara med och bidra till utbyggnaden av äldreboenden. Många kommuner har redan gjort det, till exempel genom att etablera valfrihetssystem inom äldreomsorgen. De privata aktörer som uppfyller kommunens krav kan, om omständigheterna är de rätta, bygga ett äldreboende. 

Att bygga ett äldreboende kräver framförhållning. Agerar vi inte i dag skapar vi successivt en allt större omsorgsskuld.

Det finns flera fördelar med att låta privata aktörer bidra till att bygga bort bristen på boenden. Kommunen slipper på så sätt en tung investering som kan användas till andra prioriterade områden och betalar i stället löpande avgifter för de äldre som har omsorgsbehov. Privata aktörer har upparbetade metoder och samarbeten för att planera och bygga boenden, vilket ger en snabbare byggtakt.

Kommunerna får också en del av den spetskompetens privata aktörer har när det gäller både kvalitet och kostnadseffektivitet. Analyser som PWC har gjort på Vårdföretagarnas uppdrag visar att en kommun som anlitar privata aktörer får mer omsorg för pengarna. Det är trots allt de privata aktörernas kärnverksamhet; att driva äldreboenden. Särskilt för mindre kommuner, som sällan behöver uppföra nya äldreboenden, kan det vara en fördel att samverka. Dessutom ger det ett partnerskap genom vilket kommunen och den privata aktören kan lära av varandra och utvecklas av. 

Många kommuner tvekar dock att öppna upp för privata aktörer av ideologiska skäl. Debatten om välfärdskriminalitet har också lagt sig som en våt filt över alla initiativ som andas något om privat sektor. Detta trots att välfärdskriminalitet aldrig har rapporterats när det gäller äldreboenden. Det är mycket höga trösklar in på marknaden – knappast attraktivt för oseriösa aktörer som vill göra ett klipp.  

På nationell nivå hänvisar dessutom politiken gärna till att det är ett kommunalt ansvar att säkerställa tillräckligt många äldreboenden. Frågan är hur länge den nationella politiken kan skjuta över ansvaret på kommunerna? Och har man råd att inte ta hjälp av den privata sektorn för att lösa äldreboendebristen? I Danmark har man valt en annan väg och öppnat upp för privata aktörer att bidra inom ramen för ett nationellt valfrihetssystem. Svenska politiker borde låta sig inspireras av vårt grannland och våga genomföra reformer som öppnar upp för den privata sektorn att bidra.

Prenumerera på Smedjan!

Varje lördag får du som prenumerant (gratis) ett nyhetsbrev med exklusiv text av Svend Dahl och lästips från veckan som gått. Dessutom unika erbjudanden på Timbro förlags utgivning.

Email

För det första bör en äldreboendegaranti införas. Det skulle garantera att äldre får plats på äldreboenden i enlighet med socialtjänstlagens intentioner. Om den egna kommunen inte förmår att erbjuda en plats på ett eget boende, får den äldre själv rätt att välja ett boende som kan erbjuda en plats – antingen i hemkommunen eller på annan ort.

För det andra bör valfriheten göras obligatorisk för äldreboenden. Valfriheten kan införas enligt den modell som redan finns i primärvården i Sverige, eller enligt den danska modellen där privata aktörer kan etablera sig i hela landet. En ökad valfrihet innebär också förutsättningar för en ökad tillgänglighet. Likvärdiga villkor för offentliga och privata alternativ bidrar till en utveckling av omsorgen genom kvalitetskonkurrens. De alternativ som inte är attraktiva för äldre och anhöriga får inte uppdrag i samma utsträckning.

Omslagsbilden föreställer ett rum på ett äldreboende. Foto: Fredrik Sandberg/TT