Du använder en utdaterad webbläsare som inte längre stöds. Vänligen uppgradera din webbläsare för en bättre upplevelse av timbro.se

”Bygg inte skeppet Vasa en gång till”

Behöver det svenska sjukvårdssystemet, med runt 10 miljoner patienter, 21 olika journalsystem? I den andra delen av Smedjans serie gräver Joakim Broman vidare bland kapsejsade offentliga IT-upphandlingar. Hundratals miljoner i sjön, läkare som funderar på att hoppa av och i värsta fall livsfara för patienter är resultatet av vårdens sjuka journalsystem.

I det svenska sjukvårdssystemet finns 21 skilda journalsystem. Foto: Isabell Höjman / TT

”Nära hälften av alla mejl jag får från våra medlemmar handlar om problem med våra IT-system.” Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren sår inga tvivel om att sjukvården är det offentliga IT-Sveriges största sorgebarn. I en intervju med SVT fick hon medhåll från den statliga utredaren Sören Olofsson: ”Varje dag riskerar patienter att skadas i Sverige på grund av att rätt information inte finns på plats.”

Information mellan skolor och föräldrar – syftet med Stockholms stads Skolplattform, som behandlades i den första artikeln i den här serien – må vara angelägen att nå fram med. Men det bleknar i jämförelse med vikten av informationssystemen i vården, som bokstavligt talat är livsviktiga.

Ändå misslyckas IT-satsningar och projekt inom området gång på gång. Ett av de vanligaste exemplen gäller journalsystem, som utgör själva förutsättningen för att digitalisering av vårdinsatser ska kunna ske och även för en effektiv vård i stort.

Läs också första delen: En brandbomb i serverhallen

I Skåne infördes journalsystemet Profdoc Medical Office (PMO) i högt tempo 2013, trots att de pilotstudier som genomförts året innan inte hade utvärderats. Snart konstaterades också att systemet fungerade uselt – så illa att fyra fackförbund krävde att Arbetsmiljöverket skulle stoppa användningen.

”Själv är jag beredd att skola om mig till massör eller bonde för man blir så stressad av PMO”, skrev en läkare till bloggaren Jonas Söderström. Därtill ifrågasattes om systemet var patientsäkert, och en sammanslutning av privata vårdgivare kritiserade regionen för att de blev påtvingade ett nytt journalsystem utan att man lyssnat på deras synpunkter.

Märkligast av allt är dock att syftet med införandet verkar ha varit oklart. Skånska Dagbladet rapporterade att Region Skåne inför införandet menade att PMO skulle ge en sammanhållen journalföring i regionen. Samtidigt pågick ett annat IT-projekt, där journalsystemet Melior skulle införas på de skånska sjukhusen. Redan från början verkar det alltså ha stått klart att PMO inte innebar ett svar på den fråga regionen hade ställt.

”Själv är jag beredd att skola om mig till massör eller bonde för man blir så stressad av PMO”

I juli 2014, inte ens ett år efter införandet, rapporterade Skånska Dagbladet att PMO skulle skrotas eftersom Compugroup Medical Sweden beslutat att sluta utveckla systemet – något som företaget förnekade. Men i en annan artikel bekräftade regionens förvaltningschef Lars Kristensen att den förväntade livslängden för systemet var tre år, snarare än fem-sex som ursprungligen hade uppskattats. Tidningen frågade inte om regionen ansett att de fått valuta för pengarna. PMO kostade cirka 25 miljoner att köpa in, och enligt Lars Kristensen ”hundratals miljoner” att implementera och utbilda personalen i.

Även om PMO avvecklats på sina håll verkar det dock som om många skånska vårdarbetare har tvingats leva med systemet längre än så. I juli 2019 berättar Sydsvenskan att det stora IT-system som ska ersätta 28 mindre system i den skånska sjukvården – däribland PMO och Melior – blivit försenat. En fem år lång implementeringstid förbereds av 500 personer och ska inledas under 2020.

En olycka kommer sällan ensam

Skåneregionen är som sagt inte de enda som haft problem med nya journalsystem. ”Bygg inte skeppet Vasa en gång till!” skrev några distriktsläkare i Kristinehamn 2012 för att försöka övertyga Värmlands landsting om att inte införa systemet i primärvården.

Sökningar i nyhetsarkiven illustrerar tydligt vad de var rädda för. ”Cosmic får kritik efter dödsfall”, ”Läkare går om Cosmic kvarstår”, ”Läkare vill ändra i Cosmic efter misstag med morfin”, löd några av rubrikerna från Dagens Medicin. I Jönköpings landsting hade systemet haft problem med patientsäkerheten, och när revisorerna granskade systemet kunde man inte hitta några rationaliseringseffekter. Införandet i Östergötland hade kantats av problem och förseningar. Budgeten på 130 miljoner kronor uppskattas ha överskridits med 120 miljoner.

Landstinget i Värmland lyssnade inte på läkarna, utan införde Cosmic även i primärvården. Det ledde bland annat till att besökstiden för vissa patientbesök gick upp med 50 procent. I april 2018 upptäcktes en bugg som kan ha lett till missade provsvar. Uppsala, en annan region som infört Cosmic, har också haft problem. 2011 Lex Maria-anmälde Akademiska sjukhuset sig själva efter flera haverier. 2018 gick hela landstinget upp i förstärkningsläge efter att Cosmic legat nere i flera dagar.

”I ett land av Sveriges storlek är denna grad av decentralisering mycket svårförståelig”

Vad som gått fel i de berörda landstingen/regionerna under förhållandevis lång tid ska man vara försiktig att dra för långtgående slutsatser om. Att införandet varit dyrt kan exempelvis bero på såväl dåliga upphandlingar som undermålig mjukvara. Men problemen med Cosmic kan ändå illustrera några större poänger kring journalsystemen i vården. Hur kommer det sig exempelvis att de olika regionerna inte lärde av varandras misstag när man ändå införde samma system?

Tekniktidningen IDG skriver att problem som noterades i pilotprojekten återkom när systemet implementerades i full skala. Ett särskilt problem som uppstod i Värmland 2003 återkom i Uppsala 2004 och i Östergötland 2008.

Regionala stuprör

Ett svar är förstås att regionerna är dåliga på att kommunicera med och lära av varandra. Det gäller inte bara IT-frågor utan de flesta områden där de har verksamhet. Och det är något som är ett resultat av själva regionmodellen.

En bättre fråga är kanske varför det svenska sjukvårdssystemet, med runt 10 miljoner patienter, har behov av 21 olika journalsystem? Som Björn Ekman, docent i hälsoekonomi vid Lunds universitet skriver i Ekonomisk Debatt:

I ett land av Sveriges storlek är denna grad av decentralisering mycket svårförståelig om man för stunden bortser från de historiska och politiska orsakerna till denna grundstruktur (Nilsson and Forsell, 2013). Genom att dela upp vårdansvaret på flera regionala system förlorar Sverige potentiella skalfördelar och kostnaderna drivs därmed upp högre än vad de skulle kunna vara i ett mer enhetligt system.

Ekman uppskattar samtidigt att ett journalsystem kan kosta runt en miljard kronor att införa. Men i stället för att försöka samla den svenska sjukvården under ett och samma tak har staten på olika sätt försökt lappa och laga de brister som regionmodellen skapar. Exempelvis infördes för några år sedan ett slags journalsystem för journalsystemen, vid namn Nationell Patientöversikt (NPÖ) i alla regioner. 2015 rapporterade SVT att bara ett fåtal läkare använde systemet.

Emma Spak, IT-ansvarig på Läkarförbundet, förklarade problemen: ”Om jag står med en medvetslös patient kan jag ändå inte vara säker på att den patienten inte är överkänslig mot något läkemedel bara för att det inte står något om det i NPÖ.”

En mer målande beskrivning av hur det är att arbeta med NPÖ och andra IT-system i vardagen gav läkaren Magnus Isacson. Under rubriken ”Diagnoskoder sprutar ur öronen på mig” beskrev han i Dagens Medicin hur han ägnade en stor del av sin dag åt att dubbeldokumentera – eftersom 1177:s system och det vanliga journalsystemet inte kommunicerade. För att komma in i en patients journal i NPÖ var han tvungen att klicka 20 gånger.

När staten får täcka upp

Det behöver förstås inte betyda att systemet är onödigt eller meningslöst. Niklas Engelhart, projektledare för Region Stockholms införande av systemet, pekar i en debattartikel i DN på att NPÖ gradvis utvecklats till ett användbart system. Enligt SVT har systemet ”bara” kostat 95 miljoner kronor att utveckla, en mindre summa i sammanhanget, även om det också kostar Inera, ett bolag som ägs gemensamt av kommunerna och regionerna, 100 000 kronor om dagen att driva och vidareutveckla.

Fem år efter nätläkarna. 2022 hoppas 1177 vårdguiden kunna erbjuda videosamtal med läkare. Foto: Tobias Samuelsson

Detta visar på hur staten försöker lösa de IT-problem som regionmodellen skapar. Sedan några år har Inera även utvecklat telefontjänsten Vårdguiden 1177 till en vårdplattform som regionerna kan ansluta sig till. Vilken funktionalitet som finns beror därmed på vilken region man tillhör. I Stockholm kan en patient exempelvis skicka meddelanden till sin vårdcentral eller läkare, få rådgivning av en sjuksköterska, förnya recept och så vidare. I andra regioner finns kanske bara en av funktionerna, eller inga alls.

2022 hoppas man kunna erbjuda videosamtal med läkare – cirka fem år efter att nätläkartjänster som Kry, Min Doktor och Doktor24 lanserats på marknaden.

Som ledarskribenten Lydia Wålsten konstaterade lämnar dock 1177.se en del övrigt att önska även när funktionerna finns. Den som försöker boka tid på en vårdcentral och får beskedet att väntetiden där man är listad uppgår till två månader – inte ovanligt i vårdköernas Sverige – kan lika gärna sätta sig och ringa på chans till vårdcentraler i telefonkatalogen. 1177.se ger nämligen bara en lång lista på vårdcentraler utan att visa vilka som har lediga tider.

Många ställer kravet att man måste lista om sig för att boka tid, något som egentligen inte är tillåtet, vilket ökar byråkratin ytterligare. För att råda bot på detta och bygga ut 1177.se till en fullt fungerande och rikstäckande vårdplattform anslog regeringen under hösten 2019 drygt 200 miljoner kronor. Målsättningen är att bli en portal som alla patienter använder innan man kontaktar vårdcentralen. 2022 hoppas man kunna erbjuda videosamtal med läkare – cirka fem år efter att nätläkartjänster som Kry, Min Doktor och Doktor24 lanserats på marknaden.

Att gallra i 1600 IT-system

Även bortsett från vilka problem regionmodellen skapar i sjukvårdssystemet är det intressant att notera att så många IT-projekt som relaterar till journalsystem misslyckats, för att inte säga havererat. Det framstår som om det snarare är regel än undantag att systemen kostar hundratals miljoner kronor att köpa in och implementera, att förmågan att utvärdera de olika systemen är svag, att kommunikationen med slutanvändarna är obefintlig, och så vidare.

Eller som visade sig leda till krascher eller säkerhetsproblem. ”Omfattande datorfel på sjukhusen i Region Örebro län”, skrev Läkartidningen 2017, när journalsystemet Infomedix havererade. ”Jag blev mörkrädd av den information som gavs mig”, skrev en sjuksköterska till Datainspektionen om systemet Melior samma år. 2019 sa Region Halland upp avtalet med en lokal vårdcentral, eftersom vårdcentralen vägrade byta till det utdömda journalsystemet VAS.

Att ett journalsystem beskrivs som kritiserat eller problemfyllt tycks också vara normalfallet: ”Västerbotten skrotar kritiserade läkemedelssystemet NCS” löd en rubrik i Dagens Medicin 2016. Notera att detta i samtliga fall handlar om andra journalsystem än de som beskrivits tidigare i avsnittet. Det bör kanske också tilläggas att journalsystem är långt ifrån de enda mjukvaror som figurerar i vården: 2016 skrev Dagens Medicin om att Region Stockholm skulle gallra bort hälften av de över 1 600 IT-system (!) som fanns inom vårdverksamheterna.

Region Stockholm skulle gallra bort hälften av de över 1 600 IT-system (!) som fanns inom vårdverksamheterna.

Men samtidigt, i en annan del av regionen, pågick ett liknande projekt som handlade om IT-miljöerna på ett visst uppmärksammat sjukhusbygge. Karolinska universitetssjukhuset hade innan flytten till Nya Karolinska cirka 250 av de 1 600 system som figurerade på regionnivå.

Målsättningen med projektet Vink/Invit var inte enbart att koka ner alla dessa 250 system till ett enda, utan också att skapa det IT-system som skulle utgöra grunden till det som i sammanhanget Nya Karolinska kallades ”värdebaserad vård”.

Det gick, föga förvånande, inget vidare.

Den ena handen vet inte vad den andra gör

Den värdebaserade vården byggde på tanken att det nya sjukhuset skulle lämna den så kallade klinikstrukturen bakom sig. Sjukhusvården i Sverige generellt är organiserad utifrån kliniker som specialiserat sig på områden som hjärta, öron-näsa-hals, barnsjukvård, och så vidare. På Nya Karolinska skulle det inte skulle finnas några kliniker överhuvudtaget, utan vårdpersonalen skulle organiseras utifrån det som kallades ”diagnosflöden”. Genom att ett läkarteam högspecialiserades inte bara på ett vårdområde utan på en viss diagnos skulle man kunna effektivisera vården, öka kvaliteten och minska kostnaderna.

Det var åtminstone idén. Men för att sådan uppföljning skulle vara möjlig behövdes ett IT-system som stöttade detta nya sätt att organisera vården. Därför skapades projektet ”Vink/Invit” 2014.

Fem år och 190 miljoner kronor senare läggs projektet ned.

”Det har varit väldigt komplicerat att få informationsförsörjningen att fungera ihop med strukturen på sjukhuset. Det har inte fungerat. Det har tagit för lång tid och vi var inte där än. Jag fick hjälp att titta på detta och bestämde att vi skulle ta en annan väg”, sa Karolinskas sjukhusdirektör Björn Zoëga till DN under sommaren 2019.

Zoëga menar också att projektet gett lärdomar och kunskaper som kommer att komma till användning i arbetet framöver. Det är även IT-direktören Anders Jönebratt inne på. På frågan om varför IT-projektet misslyckats pekar han på komplexiteten: ”Det är en enorm komplex materia, en helt ny organisation och gamla strukturer för masterdata.”

Det är svårt att säga emot det sistnämnda. Man kan också peka på att det misslyckade IT-projektet handlar om ett par ett par hundra miljoner kronor i ett stort projekt som kostat tiotals miljarder.

Nya Karolinska sjukhuset i Solna. Foto: Fredrik Sandberg / TT

Men man ska inte heller vara för snabb med att ursäkta misslyckandet. I november 2019 varslar Karolinska 600 anställda, och som det ska visa sig beror sjukhusets stora ekonomiproblem efter flytten till stor del på att verksamheterna saknat fungerande informations- och uppföljningssystem.

I DN-intervjun med Björn Zoëga frågar reportrarna Lisa Röstlund och Anna Gustafsson om kopplingen, och Zoëga svarar utan omsvep: ”Ja, det är bakgrunden till att man inte har haft informationsförsörjning till första linjens chefer de senaste åren, de som styr både var vi lägger pengarna och produktionen. Vi har haft lokala lösningar som inte varit optimala.”

Bilden bekräftas i en annan DN-artikel från början av 2019. Där uppger chefer att IT-systemet inte bara lett till en kraftig ökning i administrativt arbete, utan att det är så bristande att de inte längre har möjlighet att följa upp verksamheten, varken kring vårdkvalitet eller ekonomi.

Ekonomin på det stora prestigebygget gick alltså inte att styra. Diskussionen kring den värdebaserade vårdens eventuella för- och nackdelar hör hemma i andra rapporter. Men det är intressant att försöka sätta Karolinskas IT-haveri i ett större sammanhang. Man kan uttrycka det såhär:

Vink/Invit var en fullständigt bärande del i det som sågs som en nydanande och innovativ omorganisation av sjukhusvården. Projektet fick lång tid och omfattande resurser i anspråk. Ändå misslyckades det så till den milda grad att sjukhuset får sparbeting i miljardklassen och måste göra sig av med 250 läkare.

Varför? Och vad kan vi lära av detta? Att stora IT-projekt till sin natur är komplicerade – något som tycks gälla i än högre grad i vården – och löper en stor risk att misslyckas må vara sant. Men i den mån det är en förklaring är det en som till stor del kapitulerar inför svårigheterna. Som vi ska se i artikelseriens avslutande del, om bland andra Kronofogden och Skatteverket, finns myndigheter som lyckats genomföra många framgångsrika – och stora – IT-projekt under många år, och som kraftigt höjt sin produktivitet tack vare framgångarna.

Är det verkligen omöjligt att uppnå detta även i vårdens sjuka IT-miljöer?

Läs också

Första delen: En brandbomb i serverhallen 

Sista delen: 70-talets bästa IT-system