Så kan den nya regeringen få bort vårdköerna

Enligt Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) väntar 183 000 personer varje månad på operation eller annan vårdinsats. Den så kallade Tillgänglighetsutredningen som presenterades före sommaren konstaterar att vårdköer har varit ett problem sedan 1960-talet. 

De lösningar som föreslås handlar nästan alltid om ökade offentliga resurser, centralisering och förstatligande. Mycket talar dock för att det är en myt att sådana åtgärder skulle kunna lösa vårdens problem. I själva verket är problemen i stor utsträckning orsakade av den övertro på politisk styrning som i stort sett alla politiska partier omfamnat.

Det var med den så kallade sjukronorsreformen 1970 det stora steget togs mot en mer centraliserad och skattefinansierad modell. Fram till dess var landstingen främst ansvariga för den slutna vården på sjukhusen. Primärvården sköttes av privatpraktiserande husläkare. Även om patientavgiften i primärvården var subventionerad genom den allmänna sjukförsäkringen betalade patienten hela kostnaden vid besöket och fick sedan tillbaka pengar från Försäkringskassan. Sjukhusläkarna var anställda hos landstingen, men hade möjlighet att ha egen öppenvårdsmottagning. Vissa överläkare tog även emot privata patienter på sjukhusen. Ju fler patienter som behandlades, desto högre lön hade läkarna. Sjukronorsreformen blev början till slutet för de privata husläkarna och vårdavdelningarna, och därmed även för prestationsersättningen. Läkarna blev i stor utsträckning offentligt anställda tjänstemän.

I de flesta andra länder utgörs vård- och omsorgssystemen av en blandning av privat och offentligt vad gäller utförande och finansiering. 

I de flesta andra länder utgörs vård- och omsorgssystemen av en blandning av privat och offentligt vad gäller utförande och finansiering. De kombinerar ideella, vinstdrivande och offentliga utförare som verkar och samverkar sida vid sida inom ramen för system där finansieringen delvis är offentlig, delvis utgörs av obligatoriska och frivilliga försäkringar. Det finns en mängd olika beslutsenheter och nivåer, var och en med betydande autonomi, och där patienterna eller välfärdsanvändarna har betydande valfrihet.   

I boken Rätt att välja – framtidens vård och omsorg (Dialogos 2022) jämför vi vård- och omsorgssystemen i olika länder – med ett särskilt fokus på Sverige, Nederländerna, Australien och Schweiz – med hjälp av internationella index och fallstudier. De fyra utvalda länderna har samtliga hög kvalitet i vården och alla medborgare tillförsäkras grundläggande sjukvård och omsorg. Dock finns det intressanta skillnader i hur vården och omsorgen finansieras och organiseras.

Vårdens finansiering

Baserat på statistik från OECD kan ett lands sjukvårdsutgifter per capita delas upp: skattefinansierad sjukvård; sjukvård finansierad med obligatoriska försäkringar; sjukvård finansierad med frivilliga försäkringar; och sjukvård finansierad med egenavgifter/kontantbetalningar. För de fyra länder som vi särskilt studerar är fördelningen på respektive utgiftstyp redovisad i tabellen nedan. 

Tabell 1: Fördelning av sjukvårdsutgifter på olika typer av finansiering, 2016. Procent.

Land	Obl. försäkringar	Skattefin.	Friv. försäkringar	Egenavgifter
Australien	1,1	65,2	15,7	18,0
Nederländerna	81,5	0,0	7,6	10,9
Schweiz	35,2	30,1	7,9	26,8
Sverige	0,0	84,8	1,1	14,1

Nederländerna och Sverige framstår som något av ytterligheter: i Nederländerna dominerar finansiering genom obligatoriska försäkringar, medan svensk sjukvård huvudsakligen är skattefinansierad. Även Australien har hög grad av skattefinansiering, men också ett relativt stort inslag av frivilliga försäkringar. Schweiz har däremot relativt stor andel egenavgifter och en kombination av obligatoriska försäkringar och skattefinansiering.

Vårdens utförande

Det finns ingen systematisk statistik från OECD eller andra som redovisar skillnader i vårdens eller omsorgens utförande, det vill säga om den utförs i statlig, kommunal, ideell eller vinstdrivande regi. En hög andel skattefinansierad sjukvård kan naturligtvis utföras av samtliga typer av producenter. Det förekommer även att privat finansierad vård utförs av anställda vid offentliga producenter.

Primärvården drivs dock i de flesta länder av privatpraktiserande husläkare som är egna företagare.

Primärvården drivs dock i de flesta länder av privatpraktiserande husläkare som är egna företagare, inklusive Danmark och Norge. Men det finns undantag. Sverige, Finland, Polen, Portugal, Spanien och Italien har i första hand offentliga vårdcentraler. I en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, där primärvården i Europa analyseras, konstateras:

Generellt uppvisar flertalet länder i studien större satsningar på primärvården i jämförelse med Sverige. Såväl andelen allmänläkare av den totala läkarkåren som antalet läkarbesök per invånare i öppenvården är betydligt lägre i Sverige. Dessa resultat överensstämmer med bedömningar av medborgare och patienter att tillgängligheten är sämre i svensk primärvård. Den svenska primärvården uppvisar även sämre resultat när det gäller kontinuitet, undvikbar slutenvård och potentiellt undvikbara besök vid akutmottagning.

I försäkringsbaserade modeller, som i Nederländerna och Schweiz, är primärvården i regel baserad på privatpraktiserande allmänläkare. Figuren nedan visar dock att det även i skattefinansierade system är ovanligt att primärvården bedrivs i offentlig regi. Även i Australien utförs primärvården i första hand av privatpraktiserande läkare.

Figur 1:  Dominerande ägarform i primärvården i Europa.

Ägandet av akutsjukhusen – ett område där internationell statistik finns – ser också olika ut i olika länder. I tabell 2 redovisas fördelningen mellan olika driftformer för akutsjukhus år 2009 i ett stort antal länder.

Tabell 2: Offentliga och privata akutsjukhus inom OECD, 2009 (procent).

Land	Offentliga	Privata icke-vinst	Vinstdrivande
Australien	70	14	16
Belgien	34	66	0
Danmark	97	3	1
Finland	89	0	11
Frankrike	66	9	25
Grekland	69	3	28
Irland	88	0	12
Island	100	0	0
Italien	82	17	2
Japan	26	74	0
Kanada	100	0	0
Korea	10	65	25
Luxemburg	68	29	3
Mexiko	65	0	35
Nederländerna	0	100	0
Norge	99	1	0
Nya Zeeland	81	10	10
Polen	95	0	5
Portugal	86	7	8
Schweiz	83	5	13
Slovakien	60	0	40
Spanien	74	17	9
Storbritannien	96	4	0
Sverige	98	0	2
Tjeckien	91	0	9
Turkiet	90	0	11
Tyskland	49	36	15
Österrike	73	19	9

Som framgår av tabellen drivs de flesta akutsjukhus i flertalet länder i offentlig regi, medan vinstdrivande akutsjukhus är förhållandevis ovanliga. Så är även fallet i Sverige och vi har i princip endast ett akutsjukhus som drivs i privat regi, nämligen S:t Görans sjukhus i Stockholm. I exempelvis Nederländerna är alla akutsjukhus privata och icke-vinstdrivande. Australien och Schweiz har mer blandade driftsformer när det gäller akutsjukhusen.

En statistisk analys

En intressant fråga är förstås om det finns något samband mellan den kvalitet, tillgänglighet och service till vårdtagarna som systemen levererar och hur sjukvården finansieras. Vi har undersökt detta genom att se om det finns något statistiskt samband mellan OECD:s och Commonwealth Funds olika mått för väntetider och de ovan nämnda finansieringsformerna för totalt 34 länder. Det tydligaste mönstret är att väntetider till specialistvård har ett negativt samband med andelen av den obligatoriska finansieringen som går via försäkringar, och det gäller oavsett mått på väntetider. Det vill säga tillgängligheten är bättre i system med högre andel försäkringsfinansiering.

Dessutom finner vi ett möjligt samband mellan finansiering och kontinuiteten i relationen mellan läkare och patient, det vill säga hur snabbt man får kontakt med läkare vid besvär. Större inslag av privata försäkringar kan innebära snabbare kontakt med läkare, men sambandet är inte signifikant. Samtidigt kan konstateras att privata försäkringar inte har någon signifikant negativ effekt på sjukvårdens kvalitet i ett land. Däremot samvarierar höga egenavgifter med negativa resultat för vårdens kvalitet.

Sverige skiljer ut sig

När vi jämför de länder vi tittat närmare på, kan konstateras att i Nederländerna baseras finansieringen nästan helt på obligatoriska försäkringar som medborgarna kan välja mellan. Utförarna är i betydande utsträckning privata, ideella eller vinstdrivande. Nästan alla medborgare har en egen husläkare. Enligt internationella jämförelser har Nederländerna bättre tillgänglighet och mer jämlik vård än i Sverige. 

I Australiens sjukvårdssystem uppmuntras och subventioneras privata försäkringar, samtidigt som privata utförare av vård och omsorg har stor betydelse inom såväl primär- och specialistvård som äldreomsorg. Även primärvården har en mer central roll än i Sverige. Australiens sjukvårdsystem har i internationella jämförelser mycket bra hälsovårdsutfall och kommer högt i bedömningen av vårdprocessens samordning.

Sverige särskiljer sig främst från övriga länder i att landet saknar försäkringssystem och har förhållandevis få privata icke-vinstdrivande aktörer. 

Schweiz har en mångfald av nivåer för styrning, med ideella, vinstdrivande och offentliga utförare, stor valfrihet och finansiering som delvis är offentlig, delvis utgörs av obligatoriska och frivilliga försäkringar. Systemet är under ständig utveckling – utan centrala politiska beslut. Det är också ett av de bäst fungerande sjukvårdssystemen vad gäller kvalitet, tillgänglighet och servicenivå.

Sverige särskiljer sig främst från övriga länder i att landet saknar försäkringssystem och har förhållandevis få privata icke-vinstdrivande aktörer. Valfriheten är därmed väsentligt mindre. Utförande och finansiering är ofta sammanblandade. Därutöver är systemen för att utjämna de ekonomiska villkoren mer långtgående än i de flesta andra länder. 

Sverige har dålig tillgänglighet i primärvården och ofta långa köer inom specialistvården. Ett skäl är sannolikt att Sverige i stort sett saknar försäkringssystem och i stället nästan helt förlitar sig på skattefinansiering – samt omfattande skatteutjämning – varför incitamenten för att hantera samordningsproblem sett utifrån patienternas perspektiv ofta saknas. Avsaknaden av ett fungerande husläkarsystem har sannolikt också betydelse, då husläkaren i många andra länder också har betydelse för att samordna vården. 

Det svenska systemet är helt enkelt produktionsorienterat, medan de försäkringsbaserade systemen är individ- eller patientorienterade. Den svenska vården levereras till medborgarna in natura, snarare än att man ger medborgarna resurser för att efterfråga välfärdstjänster. 

Vägen framåt med patienten i centrum

En väg framåt för svensk vård och omsorg, som verkligen skulle sätta patienten i centrum, vore därför att finansiera primärvården med hjälp av obligatoriska försäkringar, tillhandahållna av konkurrerande försäkringsbolag. 

Regionerna skulle precis som i dag att kunna vara utförare av primärvård, i konkurrens med andra aktörer, men inte själva stå för finansieringen. Det som i dag definieras som specialistvård skulle kvarstå i regionernas regi. Det innebär att regionerna har ett grundläggande ansvar för att det finns sjukhus och andra vårdinrättningar, men en betydande del av finansieringen blir med en primärvårdsförsäkring efterfrågebaserad. 

Premien för vårdtagarna bör vara relativt låg och enhetlig och motsvaras av en lika stor skattereduktion.

Premien för vårdtagarna bör vara relativt låg och enhetlig och motsvaras av en lika stor skattereduktion, vilket innebär att förslaget blir kostnadsneutralt för de flesta. För individer som saknar tillräckligt hög inkomst bör staten ansvara för premien. Staten bör även ansvara för ett vårdkostnadsutjämningssystem ungefär som den kommunala skatteutjämningen. Användarna bör också kunna välja självrisk inom vissa intervall, som får bli föremål för politisk diskussion. 

Man kan också ge möjlighet till rabatt på försäkringspremien för försäkringstagare som väljer alternativ som är mer kostnadseffektiva, exempelvis callcentermodeller, husläkarmodeller eller så kallad managed care, som i Schweiz.

Avslutningsvis ska även tilläggas att den dag den politiska viljan finns kan ytterligare resurser tillföras vården och omsorgen genom den typ av frivilliga skattesubventionerade försäkringar som finns i Australien.

Detta, snarare är förstatligande, är vägen mot ett ökat patientfokus, bättre tillgänglighet, ökad effektivitet, tydligare helhetsansvar och en kontinuerlig utveckling av svensk sjukvård. En utredning med denna inriktning bör tillsättas snarast.