Utblick Essä
Frågan som är för svår för de amerikanska väljarna
Trots att miljoner amerikaner saknar sjukförsäkring och trots att den offentliga vården är så dyr att den sätter USA:s statsfinanser på spel lyser den seriösa politiska debatten med sin frånvaro. Vad beror det på? Det frågar sig Erik W Larsson, frilansskribent och läkare som tidigare arbetat i USA.
År 2014 hamnade Jonathan Gruber – ekonom vid MIT och hjärnan bakom Barack Obamas sjukvårdsreform – i ett smärre blåsväder. Under hösten spreds ett videoklipp där Gruber förklarade att Affordable Care Act, mer känd för allmänheten som ”Obamacare”, passerade kongressen tack vare ”de amerikanska väljarnas dumhet”. Han konstaterade att folket aldrig skulle ha stöttat Obamas förslag om de hade förstått dess innehåll och att ”brist på transparens är en enorm politisk fördel”.
Avslöjandet kom att kallas ”Grubergate” och blev en skandal för demokraterna. I intervjuer bad professorn om ursäkt och hävdade att han hade talat slarvigt och utan eftertanke. Mycket talar dock för att Jonathan Gruber hade rätt om de amerikanska väljarnas okunnighet.
Republikaner hävdar ibland att Obamacare drevs igenom i all hast, men det stämmer inte. Lagen diskuterades länge och ivrigt i kongressen, vars överläggningar direktsänds på den statliga tv-kanalen C-Span. Men för de flesta amerikaner är politiska debatter om sjukvård sällan begripliga, och upplevs som tråkiga.
Detta slog mig först när jag besökte ett valmöte med Hillary Clinton under 2008 års demokratiska primärval. Clinton, som hade lett sin makes havererade sjukvårdsreform på 1990-talet, sågs av många som en expert på området. Hennes plan för sjukvården byggde på ett obligatoriskt försäkringskrav för vuxna, en nationell börs för privata försäkringar, standardiserade förmånsnivåer samt inkomstbaserade premier och skatteavdrag.
När Clinton övergick till att prata om sin sjukvårdsplan så började åhörarna dock gäspa och titta på klockan.
Clinton inledde med en berättelse om en gravid kvinna vid namn Trina Bachtel, som hade nekats livräddande vård bara för att hon saknade sjukförsäkring. Historien visade sig senare vara felaktig, men grep publiken på valmötet. När Clinton övergick till att prata om sin sjukvårdsplan så började åhörarna dock gäspa och titta på klockan. Ämnet var helt enkelt för svårt, och för tråkigt.
Det kan tyckas märkligt. Av alla frågor som USA brottas med är sjukvården nog den mest avgörande. Trots landets enorma rikedomar så går tiotals miljoner medborgare utan sjukförsäkring. Dessutom är vården extremt dyr, och hotar på sikt att störta hela ekonomin i fördärvet. Amerikaner har alla skäl att engagera sig i debatten om sjukvårdens framtid. Men det gör de inte.
År 2016 blev Hillary Clinton det demokratiska partiets kandidat och ställdes mot Donald Trump i presidentvalet. Mellan den politiska veteranen Clinton och outsidern Trump rådde ett enormt ”policy gap”. Clintons valmanifest var längre än Strindbergs Röda rummet, medan Trumps ungefär motsvarade ett nummer av Kamratposten. Liksom år 2008 lade Clinton fram en detaljerad och ambitiös plan för landets sjukvård. Trumps vision var betydligt mindre specifik. Han kallade Obamacare för ”skräp” och lovade ”sjukförsäkring åt alla” – utan att förklara hur detta skulle uppnås.
Bland högutbildade väljare, som förstår och bryr sig om hur sjukvården fungerar, framstod Clinton som klart mer trovärdig än Trump. Men sådana väljare bor mestadels i områden som redan domineras av demokraterna. I praktiken avgörs presidentval av mindre utbildade väljare i vågmästarstater som Wisconsin och Georgia. I deras öron pratade Clinton en massa högtravande goja, medan Trumps floskler åtminstone gick att begripa.
Varför är sjukvård så svårt för amerikanska politiker att diskutera med sina väljare? För att ämnet är oändligt komplicerat och kräver förkunskaper som nästan ingen har. Ta exempelvis Medicare – det federala programmet för pensionärer. Medicare framställs ofta som ett enhetligt system, men det är det inte alls. I själva verket slussas statens pengar genom hundratals privata aktörer som erbjuder tusentals olika slags försäkringar till medborgare i femtio olika delstater som alla har sina egna regelverk.
Obamacare ökade antalet försäkrade personer, men bidrog samtidigt till att göra sjukvården ännu mer invecklad. Lagen utökade det sociala programmet Medicaid, lät unga behålla sina föräldrars försäkring till 26 års ålder, förbjöd diskriminering av kroniskt sjuka och skapade digitala marknadsplatser för statligt subventionerade försäkringar. Den introducerade också så kallade Accountable Care Organizations – nätverk av vårdgivare som får ekonomiska incitament för att samordna vård och hålla nere kostnader. För Donald Trump är Obamacare en tacksam slagpåse, men få av hans anhängare skulle kunna förklara vad det är för något.
Men vad händer när sakfrågorna är så komplexa att folket inte hänger med?
Demokrati bygger på att politiker företräder folkets vilja. Men vad händer när sakfrågorna är så komplexa att folket inte hänger med? Hur bör en politiker agera då?
Hillary Clinton försökte utbilda folket om sjukvårdens problem och hur de bör lösas. Donald Trump valde en annan strategi. Liksom Jonathan Gruber så insåg han att de flesta amerikaner aldrig kommer att förstå sjukvården på någon meningsfull nivå. Trump förlitade sig därför på tomma men fängslande paroller för att locka väljarna till sin sida.
Sociala medier har knappast gjort det enklare för politiker att förmedla komplexa idéer. Budskap ska numera helst rymmas i en tweet eller en kort TikTok-video. Även demokraterna har insett att utläggningar à la Hillary Clinton tillhör det förgångna. Under primärvalet år 2020 slöt flera kandidater upp bakom senatorn Bernie Sanders vision om ”Medicare for All”, alltså en utvidgning av Medicare till alla medborgare. Fram till dess hade idén avfärdats som alltför radikal och opraktisk av partiets experter, som föredrog en mer gradvis expansion av det offentliga skyddsnätet. Men för att väcka väljarnas intresse krävdes något enkelt, som alla kunde förstå.
I slutändan gick dock segern till den mer moderate Joe Biden. Som senator hade Biden aldrig utmärkt sig som särskilt insatt i sjukvårdsfrågor. Nu var han dessutom åldrad och knappast i stånd att ta sig an några nya utmaningar. Under hans fyra år vid makten skedde inga större förändringar, förutom att kostnaderna fortsatte att stiga. Inte heller Kamala Harris hade mycket att säga om sjukvården. I valdebatten 2024 fokuserade hon främst på aborträtten, medan Trump fortsatte att gorma om hur uselt Obamacare var.
Under Donald Trumps andra ämbetsperiod har cynismen gentemot väljarna nått nya höjder. Nyckelposter inom hälsodepartementet har gått till tvivelaktiga kändisar och charlataner som Robert F. Kennedy Jr. och Mehmet Oz. Administrationens retorik om sjukvård har sällan någon meningsfull förankring i verkligheten, och är mest till för att distrahera massorna.
För att finansiera skattelättnader för USA:s rikaste har Trump skurit ned på Medicaid, programmet för landets fattigaste. Till följd av detta kommer drygt tio miljoner amerikaner att förlora sin sjukförsäkring, om vi ska tro kongressens egna experter. Men enligt presidenten själv handlar det bara om att eliminera ”slöseri och fusk” i systemet.
I maj skrev Trump under en exekutiv order som syftade till att sänka priserna på receptbelagda läkemedel. Tanken var att pressa läkemedelsbolagen att sälja sina produkter i USA till samma priser som i Europa eller Kanada. På så sätt skulle amerikanska patienter få ”de lägsta priserna i hela världen”, lovade Trump.
”Det har aldrig funnits en president som var mer beredd att stå upp mot oligarkerna än Donald Trump”, vurmade hälsoministern Kennedy när presidenten skrev under sitt dekret.
Trumps order lanserades med pompa och ståt som en frälsning för patienter i nöd. Den gav hälsodepartementet i uppdrag att sätta prisnivåer för vissa läkemedel och bad industrin att frivilligt följa dem, med vaga löften om åtgärder senare om de vägrade. Men ordern saknar tvingande kraft, och är i grunden bara en uppmaning till läkemedelsbolagen att sänka priserna. En expert beskrev Trumps order som ”en av de minst genomtänkta” hon någonsin sett. Tre månader senare har ingenting hänt och läkemedel är lika dyra som förut. Allt var bara ett spektakel för att generera rubriker och hyllningar från MAGA-folk på sociala medier.
När en reporter nyligen frågade Trump om hans order var presidenten mer optimistisk än någonsin: ”Vi kommer sänka priserna med femtonhundra procent”, lovade han. Hur detta skulle se ut i praktiken är dock svårt att säga. En sänkning med hundra procent gör medicinen gratis. Men femtonhundra procent? Kommer bolagen att betala kunderna för att ta emot sina produkter?
Ett rimligt svar från demokraterna vore att påpeka att Trumps matematik är rent nonsens. Men sådana resonemang skulle gå över huvudet på många och i värsta fall stöta bort väljare i avgörande delstater. Ett listigare drag vore kanske att vända Trumps strategi mot honom själv och lova en sänkning av priserna med en miljon procent. De amerikanska väljarna må vara dumma, men de fattar åtminstone att en miljon procent är fler än femtonhundra.