Vad är Obamacare och varför fungerar det inte?

Vi började debattera redan före sändningen. ”Jag fattar inte hur man kan vara emot att människor får sjukvård oavsett vad de tjänar”, sa min motståndare. ”Det här handlar inte om sjukvård, utan om maktbefogenheter”, invände jag. ”USA är inte ett land, det är en federation. Skulle du vara för att EU tog över både Sveriges och alla andra medlemsstaters sjukvårdslagstiftning och byggde ett gemensamt regelverk, med administrationen i Frankrike och kundtjänsten i Grekland?”. Så där höll vi på. Före, under och efter sändningen. Och ungefär så har debatten förts i USA ända sedan Obamacare sjösattes efter en kongressomröstning som strikt följde partigränsen.

I Sverige har debatten av naturliga skäl varit mer beskedlig. Och de flesta tycks resonera ungefär som min motståndare: ”Hur kan man vara emot sjukvård?”. Med ännu en stor amerikansk sjukvårdsdebatt på gång, en som dessutom lär hårdbevakas i svenska medier, kan det därför vara värt att titta närmare på den frågan.

En vanlig missuppfattning är att Obamacare innebar att USA övergick till den modell vi har i Sverige. Alltså att man betalar skatt och i gengäld får sjukvård, det som i USA kallas för ett single payer-system (eftersom finansieringen i huvudsak kommer från en enda källa). I själva verket är det amerikanska sjukvårdssystemet en djungel, där Obamacare blott utgör en del av växtligheten. Det finns också en förenklad bild av landets privata sjukförsäkringar, som i princip går ut på att antingen tecknar man en sådan, eller så blir man lämnad åt sitt öde på golvet i sjukhusentrén.

Verkligheten är långt mer komplicerad. Till att börja med är det viktigt att slå fast att man inte alls lämnas att dö utanför sjukhuset om man saknar försäkring. Alla sjukhus är skyldiga att behandla akuta åkommor. Och det fanns, och finns, offentligt finansierad sjukvård både före och utöver Obamacare.

Det största av de två andra offentliga sjukvårdssystem heter Medicare, och genomdrevs på 1960-talet. Medicare är en statlig skattefinansierad socialförsäkring som medfinansierar vård för personer fyllda 65. Medicare omfattar även yngre med vissa funktionsnedsättningar, exakt vilka beslutas av Social Security Administration, den amerikanska pensionsmyndigheten. Medicare täcker normalt sett ungefär halva sjukvårdskostnaden. Som amerikansk skattebetalare betalar man in till Medicare, på samma sätt som vi (och de) betalar till pensionssystemet.

Det andra systemet skapades också på 1960-talet, och heter Medicaid. Medicaid finansieras och administreras både med federala och delstatliga skattepengar, och är alltså en offentlig sjukvårdsförsäkring för personer och familjer som inte har råd att försäkra sig privat. Systemet är behovsprövat, och siktar inte på någon speciell åldersgrupp.

Båda Medicare och Medicaid är alltså offentligt administrerade sjukförsäkringar, fast med olika målgrupper och delvis olika intäktskällor.

Obamacare erbjuder inte offentligt driven sjukvård enligt svensk modell. Inte heller är Obamacare en offentlig sjukförsäkring, som Medicare och Medicaid. Obamacare är en samling lagar som bland annat innebär att alla som bor i USA är skyldiga att teckna en privat sjukförsäkring. Den som tjänar mellan 100 och 400 procent av den lön som räknas som fattigdomsgränsen får via Obamacare sina försäkringskostnader subventionerade. De som befinner sig på eller något över fattigdomsgränsen betalar endast en symbolisk premie, närmast jämförbar med besöksavgiften på svenska sjukhus. De som tjänar mer än fyra gånger fattigdomsgränsen får också köpa försäkringar som är kopplade till Obamacare, men de får inte del av några subventioner.

Då modellen innebär att skattepengar går till att subventionera köp av privata försäkringspaket reglerar Obamacare även vad som ska ingå i försäkringspaketen. Det finns fyra olika nivåer: brons, silver, guld och platina. Några av de viktigare regleringarna i Obamacare innebär att försäkringsbolag inte får neka att sälja försäkringar till personer som redan har en medicinsk åkomma, eller ta olika betalt av kvinnor och män.

Obamacare innebär som redan nämnts att det numera är obligatoriskt för boende i USA att inneha en sjukförsäkring. Väljer man att ändå vara oförsäkrad så måste man betala en straffavgift, vilket sker i samband med att man deklarerar. Avgiftens storlek varierar beroende på inkomst. Man kan dock ansöka om att slippa straffavgiften, vilket medges under vissa omständigheter.

Medicare (socialförsäkringen för personer över 65 samt funktionshindrade) och Medicaid (sjukförsäkringen för låginkomsttagare) kan kombineras med varandra. Obamacare kan däremot inte kombineras med vare sig Medicare eller Medicaid.

När det gäller de privata sjukförsäkringarna så är det vanligtvis något som är kopplat till ens arbetsgivare. De flesta stora arbetsgivare köper sjukförsäkringar till sina anställda, och bekostar åtminstone 75 procent av premien. En majoritet av amerikanerna är försäkrade på det viset.

Så långt teorin. Så vari består det kontroversiella? Obamacare innebär inget förstatligande av sjukvården, men garanterar kvalificerad vård för den som behöver och likabehandling oavsett kön och medicinsk bakgrund. Hur, för att citera min socialdemokratiska motdebattör, kan man vara kritisk mot detta?

Dels finns en ideologisk kritik grundad i konstitutionens uppdelning mellan statliga och delstatliga befogenheter. Ur det perspektivet är sjukvård helt enkelt inte en uppgift för den federala regeringen. Den ståndpunkten anfäktas dock främst av de mest principfasta republikanerna, som senatorerna Ted Cruz och Rand Paul från Texas respektive Kentucky – och inte ens de talar öppet om att avskaffa Medicare eller Medicaid.

Den bredare kritiken mot Obamacare är mindre ideologisk. Systemet har, som de flesta offentliga system, inte följt skrivbordsplanerna fullt ut. Problemen dök upp tämligen omgående, när hemsidan krånglade och gjorde det svårt för människor att skriva in sig i systemet. Därefter har större strukturproblem uppenbarats, låt vara att flera av dem förutspåddes av kritiker redan innan reformen sjösattes.

• Systemet rymmer för lite konkurrens. Obamacares grundidé var att gifta ihop stat och näringsliv. Den försäkringsbaserade sjukvården skulle behållas, men regleras i och med införseln av statliga pengar. Äktenskapet har dock mest kommit att likna något i en Bergman-film. Regleringarna har gjort det ointressant för många försäkringsbolag att sälja sina tjänster via de marknadstorg som ingår i Obamacare-systemet. Då dessa marknadstorg opererar inom respektive delstatsgräns uteblir delar av den konkurrens som skulle pressa ner priserna. När flera företag dessutom valde att hoppa av kunde de återstående ta mer betalt. Priset på premierna skenade. Istället för att bli billigare, som Obama lovade, har många människors försäkringskostnader stigit med 30–50 procent.
• Systemet är inte tillräckligt flexibelt. Många väljer bort Obamacare, trots straffavgiften. Detta gäller inte minst unga friska personer som har begränsade sjukvårdsbehov och kanske främst skulle vilja försäkra sig mot de värsta kostnaderna. Alla försäkringar bygger på riskspridning, i detta fall från lågrisk- till högriskpersoner. Om lågriskpersonerna inte vill vara med kommer pengarna inte att räcka till högriskpersonerna. Samtidigt tillåter Obamacare att man skriver in sig efter att man väl har blivit sjuk, och på så vis drar nytta av ekonomiska risker som andra har tagit. Obamacare blöder därför pengar, trots att en av poängerna var att alla skulle vara med och betala för den vård som alla ändå har rätt till, exempelvis akutvård. Istället för en besparing blev Obamacare ytterligare en utgift i en redan svårt ansträngd statskassa.
• Obamacare har slagit ut befintliga försäkringar. Ett löfte som Barack Obama nu ångrar att han gav var att den som redan har en försäkring, och är nöjd med den, skulle få behålla den. Detta hänger samman med att de flesta, som redan nämnts, är försäkrade via sina anställningar. Obamacares regler om vad försäkringar måste innehålla innebar dock att flera arbetsgivarfinansierade försäkringar helt enkelt upphörde att erbjudas. Försäkringarna blev helt enkelt för dyra för många arbetsgivare och drogs därför in. Arbetstagare har på så vis tvingats in i Obamacare, vars premier av ovan nämnda skäl blivit dyrare än planerat.

Det finns gott om exempel på att offentliga och privata system kan samverka. Den svenska valfriheten inom skola, förskola, sjukvård och äldreomsorg är ett sådant. Genom pengsystemet står det oss fritt att välja exempelvis skola, oavsett om skolan bedrivs av en kommun eller av ett privat företag. Obamacare är dock ett exempel på att sådana system även kan misslyckas. Reformen har visserligen varit framgångsrik på så sätt att andelen oförsäkrade har sjunkit rejält, från cirka sjutton procent när Obama blev president till ungefär åtta procent idag. Men systemet är inte ekonomiskt uthålligt, och inte speciellt populärt. Donald Trumps kritik mot Obamacare, och Hillary Clintons ovilja att försvara systemet, bidrog säkerligen till hans seger i flera avgörande delstater.

Detta innebär dock inte att Republikanerna kommer kunna, eller ens vilja, riva upp hela Obamacare med rötterna. Donald Trump har själv sagt sig vara ovillig att ta bort regeln om att försäkringar även måste säljas till den som redan är sjuk. Här ligger han alltså en bra bit från den republikanska högerflygeln, som vill ha bort systemet helt. I den mån en kompromiss är möjlig kommer den förmodligen innebära att flera av regleringarna behålls, men att försäkringarna kommer att få säljas även över delstatsgränser i syfte att öka konkurrensen. Delar av subventionerna kan försvinna, eller omvandlas till skattekrediter för den som köper en försäkring – en gammal republikansk tanke.

Varje system innehåller dock svagheter. Så kommer det att vara även med Obamacares eventuella ersättare, och så är det även med det svenska systemet. I Sverige betalar vi inte ur plånboken för vår sjukvård. Istället finansierar vi den via skatten. Skatter används dock till mängder av saker, utöver det vi räknar som grundläggande välfärd. Istället för att betala för vår sjukvård får vi den i ransonerat skick.

Det är därför den gamla farbrorn som arbetat i fyrtio år plötsligt blir sängliggande i månader, medan han köar till en höftledsoperation. Det är svårt att beräkna hur kötiderna ser ut i USA, dels eftersom de inte för lika noggrann statistik över detta som vi gör (kanske för att de inte tycker att det är så intressant, kanske för att problemet med vårdköer inte är lika utbrett) och dessutom är USA:s inbördes skillnader så stora att ett medeltal egentligen inte säger särskilt mycket. Men helt klart är att låg privat kostnad och hög tillgänglighet är svårt att kombinera.

I vilket fall finns det gott om detaljer att bråka om, även i ett system som ”bara är till för att ge människor sjukvård”.