Samhälle Essä
Välfärdsföretagande handlar om egenmakt
Motståndet mot välfärdsföretagande bygger på en romantiserad föreställning om politikens förmåga att alltid fatta rätt beslut. Fredrik Segerfeldt skriver om värdet av mångfald och egenmakt och vad debatten om valfrihet och vinster i välfärden egentligen handlar om.
Sedan något decennium tillbaka har debatten om välfärdsföretagande i omgångar varit intensiv. Den har visserligen rört sig fram och tillbaka, med olika fokus över tid. Argumenten mot nuvarande system har också varierat stort. Konstanten har dock varit ett politiskt missnöje med förekomsten av privata företag i välfärden, och då inte minst friskolor. I perioder, inte minst på sociala medier och i en del publikationer, har tonfallet varit hätskt. Ibland förekommer även rena misstänkliggöranden.
För att förstå dagens system med företagande och valfrihet i välfärden måste man ha med sig i vilket sammanhang reformerna infördes. 1980-talets Sverige var ett samhälle som hade allvarliga ekonomiska problem. Under perioden 1970–1995 förvandlades Sverige från ett av världens rikaste länder till ett andra rangens västeuropeiskt land. Reallönerna stod stilla i två decennier.
Samtidigt var politikens grepp om människor och företag större än någonsin. Löntagarfonder skulle omvandla Sverige till en ekonomi i stil med Jugoslaviens, staten ägde alla landets telefoner, ledande politiker ville förbjuda parabolantenner och tusentals lärare åkte till DDR för att fortbilda sig. Skattetrycket låg år 1990 på närmare hälften av BNP. Maktutredningen, som tillsattes av en socialdemokratisk regering, visade att människor kände maktlöshet inför välfärdsstaten. Det var uppenbart för de flesta att Sverige behövde reformeras.
Så skedde också. Marknader avreglerades, monopol avskaffades, offentliga verksamheter privatiserades, bidrag stramades upp, skattesystemet förenklades och Sverige gick med i EU. Och så infördes företagande och därmed valfrihet i välfärden. Sverige förändrades i grunden, och i dag är vi ett mycket rikare och friare land än då.
Det finns de som anser att denna utveckling var något dåligt och att Sverige sedan dess har rört sig i fel riktning. En underliggande föreställning som förklarar denna inställning är uppfattningen om landets utveckling 1900–1980. Under denna period ökade det offentligas grepp om såväl Sverige som dess människor och företag, samtidigt som välståndet steg. Politiker och byråkraters ökade makt blandades därför ihop, eller likställdes, med de ekonomiska framstegen. Att rulla tillbaka denna makt uppfattades av vissa därför som ett avsteg från standardförbättringen. Det är naturligtvis en missuppfattning, vilket inte minst erfarenheterna sedan 1990-talet har visat, då staten dragit sig tillbaka samtidigt som levnadsstandarden ökat kraftigt. Det offentligas dominans är inte samma sak som välståndsökning.
Det är också viktigt att påpeka att reformerna på 1980- och 1990-talen inte bara var en fråga för borgerligheten, utan var en tendens som återfanns långt in i arbetarrörelsen. Exempelvis drev SSU, under ledning av Karl-Petter Thorwaldsson, en kampanj för ökad egenmakt. Även om den borgerliga regeringen 1991–1994 stod för merparten av förändringarna bidrog även socialdemokratiska regeringar, såväl före som efter Bildteran. Dessa reformer svarade alltså mot ett stort och djupt känt behov som fanns i breda lager av samhället.
Den nuvarande debatten om valfrihet och välfärdsföretagande började med att Dagens Nyheter på nyhetsplats år 2011 bedrev en osaklig kampanj mot äldreboendet Koppargården. Det skulle senare bli känt som ”Carema-affären”. Det påstods bland annat att företaget vägde blöjor för att tjäna pengar, ett haveri till journalistiskt arbete som Aftonbladets Lena Mellin beskrivit som ”råttan i pizzan”. Det här gav Vänsterpartiet råg i ryggen, och partiet började 2012 driva frågan om ett förbud mot kommersiella företag i välfärden. Socialdemokraterna var initialt tveksamma, men började efter ett tag också driva frågan. Det är i efterdyningarna av detta vi fortfarande lever. På senare tid har kritikens fokus legat på friskolorna, men vi ser nu inte minst i Region Stockholm hur det är privata vårdgivare som ifrågasätts av det rödgröna styret.
Det finns de som vill sätta bilden att frågan om välfärdsföretagande bara handlar om företagare som vill tjäna lätta pengar, och att det egentligen inte finns några ideologiska dimensioner i frågan. Det är naturligtvis inte sant. Frågan om företagande och valfrihet i välfärden är djupt ideologisk.
Runt om i världen tycks det finnas en längtan efter kontroll. Till höger tar den sig uttryck i sådant som krav på stängda gränser och hårdare tag, medan den i svensk vänster bland annat har fått formen av kritik mot företagande i välfärden. Socialdemokraternas slogan i valrörelsen 2022 ”Ta tillbaka den demokratiska kontrollen över välfärden” är en spegelbild av Brexit-sidans ”Take back control” i den brittiska folkomröstningen år 2016 om att lämna EU.
Ett samhälle blir inte mer demokratiskt bara för att politiker och byråkrater bestämmer mer, och vanliga människor mindre.
Det handlar så klart inte om ”demokratisk kontroll” eller ej. Det nuvarande systemet är beslutat om i god demokratisk ordning. Välfärdsföretag har att följa mängder av lagar och regler som också är beslutade om i god demokratisk ordning. Ett samhälle blir inte mer demokratiskt bara för att politiker och byråkrater bestämmer mer, och vanliga människor mindre. Om något är det tvärtom. De system där politiker bestämmer mest tenderar att vara odemokratiska.
I stället handlar det om makt. Ska den ligga hos den enskilde eller hos politiker och byråkrater? Ska den enskilde kunna välja och välja bort? Liknande ideologiska frågor handlar om huruvida ett samhälle byggs nedifrån och upp eller uppifrån och ned? Ska produktion och konsumtion – i detta fall av välfärdstjänster – centralstyras eller ska systemet vara mer decentraliserat? Ska det vara enhetlighet eller mångfald? Är individuell frihet och handlingsutrymme mindre viktigt än att bygga samhällen kollektivt? Det är delvis svaren på dessa frågor som avgör hur man ställer sig till företeelsen företagande i välfärden.
En annan ideologisk aspekt på frågan om företagande i välfärden handlar om synen på företagande och vinst. Är man i grunden skeptisk till marknadsekonomi och företagande och tycker att vinst är problematiskt i allmänhet är det inte underligt att man tycker så även när det gäller företagande i välfärden. Det är alltså inte förvånande att det politiska parti som är mest skeptiskt till välfärdsföretag är Vänsterpartiet.
Vidare handlar det om den enskildes val och konsekvenserna av dessa val på kollektiv nivå. Oberoende av om man tror att konsekvenserna av valfriheten på det hela taget är positiva eller negativa, kan man tycka att valfriheten är mer eller mindre viktig än dess kollektiva resultat. Det handlar om vilken nivå man tycker är den viktigaste enheten i ett samhälle. För vissa är den enskildes egenmakt mindre viktig än för andra, vilket gör att en del tycker att valfrihet och företagande i välfärden är mindre viktigt.
För att förstå diskussionen om valfrihet och företagande i välfärden är det viktigt att ha ovanstående med sig. Annars kommer man att underskatta eller missförstå frågans egentliga konfliktytor.
***
Företagande och valfrihet är en central del av den svenska välfärdsmodellen, som kombinerar solidarisk finansiering med mångfald, egenmakt och entreprenörskap. Den enskildes rätt att välja och välja bort är viktigt och enbart kommersiella aktörer kan garantera den bredd av utbud som krävs för att möjligheten att välja ska vara en realitet för så många som möjligt. Konkurrens mellan olika utförare och företag gör dessutom att kvaliteten ökar.
Det finns en underlig tendens i diskussionen om välfärdsföretagande. När det uppstår ett problem eller svaghet inom en verksamhet är reaktionen ofta att öka politikers och byråkraters makt. Det är med nya lagar och regler samt nya myndigheter som svagheter eller problem i systemen – verkliga eller imaginära – ska åtgärdas. Ett alternativ som sällan föreslås är att gå andra vägen, det vill säga att politik och byråkrati drar sig tillbaka. Det kan exempelvis handla om att riva ned inträdeshinder för nya aktörer eller göra det lättare för kunder eller brukare att byta leverantör.
Om kunderna i en matbutik är missnöjda med varor eller priser går de inte till politiken och ber om regleringar. I stället väljer de att gå till en annan butik. Det är denna rätt att välja och välja bort som utgör grunden för den konkurrens som i sin tur utgör grunden i marknadsekonomin. Finns det då ingen annan butik är det oftast inte något marknadsmisslyckande – marknaden är väldigt skicklig på att upptäcka möjligheter till vinst. En butik med varor med dålig kvalitet och höga priser innebär en möjlighet att tjäna pengar genom att öppna en butik i närheten, och då kommer det att öppnas en matbutik i närheten. Om så inte sker beror det i regel på inträdeshinder – när det gäller butiker är det oftast det kommunala planläggningsarbetet som utgör hindret. Problemet är alltså politiken, och lösningen på den dåliga kvaliteten eller de höga priserna i matbutiken är alltså att politiken drar sig tillbaka och tillåter att fler butiker byggs.
Så här bör vi också tänka mer när det gäller välfärdsföretagandet. Vad finns det för hinder för effektivare konkurrens som kan tas bort?
Det är inte välfärdens natur som gör att vissa är emot valfrihet.
Då skulle kanske någon som är kritisk till dagens system säga att utbildning, sjukvård och omsorg är viktigare än det vi köper i matbutiken. ”Mina barns skolgång är inte en kaviartub”, om man ska parafrasera hur det kan låta i debatten. Det är ett lustigt argument, för livsmedel är faktiskt ännu viktigare än välfärd, eftersom det är helt avgörande för vår överlevnad även på kort sikt. Det är alltså inte välfärdens natur som är orsaken till att vissa personer resonerar som ovan, och hävdar att företagande, valfrihet och konkurrens inte har där att göra. Utan skälet är att välfärden en gång var offentliga monopol.
Ytterligare en invändning är att det är skillnad mellan saker man handlar ofta – som mat – och tjänster som man bara köper en eller några få gånger. Mängden valsituationer och antalet transaktioner är avsevärt färre när det gäller skola och sjukvård än när det gäller mat. Så är det naturligtvis. Men det betyder inte att marknaden inte kan fungera även här. Det finns varor, som bilar eller bostäder, som de flesta av oss inte köper med någon större regelbundenhet. Och där fungerar marknaden ofta väl. Det är många som köper hus och bilar och vi skaffar oss på olika sätt information för att kunna göra upplysta val. Det är så vårt samhälle är konstruerat, att vi ska välja bostad och fordon snarare än att en central byråkrati tilldelar oss dessa varor.
En annan vanlig invändning mot ovanstående resonemang är att välfärdsmarknaderna inte är några riktiga marknader. Det är sant, det är inte konsumenten som med egna pengar betalar för varan eller tjänsten, även om det för de flesta är så att man betalar indirekt, via skattsedeln. Priset sätts inte heller på en marknad, utan av politiker och byråkrater. Det är det som ekonomerna kallar en kvasimarknad, ett system skapat av politiken för att likna en marknad. Begreppet kvasimarknad har i nationalekonomisk jargong inte den negativa konnotation det ofta har i debatten, utan betyder just att det är en konstruktion. Vidare bör det noteras att även vanliga marknader bärs upp av politik och byråkrati, som rättsstatens skydd för äganderätt, regleringar kring transaktioner, konkurser och ett otal andra fenomen. Dessutom är det så att även på en kvasimarknad är företagen underkastade konkurrensen. Precis som en ägare av en matbutik är beroende av att ett stort antal människor väljer att gå dit för att handla sin mat är en friskola eller en privat vårdcentral helt beroende av att människor frivilligt söker sig dit snarare än till någon annan. Företagen är inte garanterade några intäkter alls, utan får endast dessa om människor väljer just dessa företag.
Med valfrihet och relativt fri etableringsrätt kommer dynamik. Det innebär att verksamheter uppstår och försvinner för att människor väljer eller väljer bort dem. Hos de som inte förstår eller uppskattar denna dynamik skapar processen en känsla av brist på kontroll. Man ställer sig frågor som hur skolor helt plötsligt kan läggas ned: ”Ska mitt barn tvingas byta skola bara för att andra har valt bort den?” Det är dock oklart varför den frågan skulle vara starkare än ”Varför ska mitt barn tvingas gå i en skola som inte passar hen, bara för att andra barn inte vill byta?”.
En av anledningarna till att människor vantrivdes i 1980-talets välfärdsstat var att de upplevde att beslut om skolors och sjukhus vara eller inte vara togs över deras huvuden.
Det är en missuppfattning att ett välfärdssystem utan företag och valfrihet skulle vara utan förändring. Individer och familjer flyttar och när befolkningsunderlaget försvinner är det inte ovanligt att politiker beslutar om att lägga ned skolor, äldrehem, sjukhus eller vårdcentraler. Ett exempel är den omfattande debatten som ägde rum 2016–2017 i samband med att BB-avdelningen på Sollefteå sjukhus lades ner. Faktum är att en av anledningarna till att människor vantrivdes i 1980-talets välfärdsstat var att de upplevde att beslut om skolors, sjukhus och äldreboendens vara eller inte vara togs över deras huvuden. De kände vanmakt när skolor och äldrehem lades ner utan att de kunde göra något åt det. En notering i sammanhanget är att Lyckseles förlossningsavdelning, som var i offentlig drift och som politikerna ville lägga ner, i januari 2023 räddades genom att ett privat företag tog över.
En parallell frågeställning är om det är marknaden eller politiken som bäst återspeglar människors preferenser. I debatten om välfärdsföretagande finns det ofta ett antagande om att politiken är överlägsen i detta avseende. Medan marknaden ibland lider av misslyckanden antas politiken och byråkratin alltid fungera perfekt. Därför kan det offentliga – enligt detta antagande – alltid korrigera för marknadens misslyckanden. Detta perspektiv utgår från det som nationalekonomen James Buchanan kallade en romantiserad syn på politiken. Han fick Nobelpriset i ekonomi 1986, för sin forskning i det som kom att kallas public choice-skolan. Tillsammans med sina kollegor kunde Buchanan visa att politiken och byråkratin präglades av en rad svagheter som byråkratiska egenintressen och rent-seeking, eller som man säger på svenska ”fördelssökande”. Vi ska alltså inte jämföra marknaden med en idealiserad bild av politik och byråkrati, utan med en realistisk sådan.
Ett annat argument som ofta förs fram handlar om informationsasymmetrier. Det är ett begrepp inom nationalekonomin som belönades med ekonomipriset 2001. Det handlar om att säljaren vet mer än köparen om produkten – varan eller tjänsten – som är föremål för den potentiella transaktionen. På vanlig svenska innebär det att det är svårt för människor som inte är experter att avgöra kvaliteten på så viktiga och komplexa tjänster som utbildning, sjukvård och omsorg och att det är lätt för ett företag att med smart marknadsföring lura på människor en produkt som är sämre än företaget påstår.
Resonemanget bygger dock på en missuppfattning. Det faktum att säljaren vet mer än köparen innebär inte nödvändigtvis att det är dåligt med marknader inom sådana områden. I stället är det vanligt att marknaden löser denna asymmetri. Till exempel sprider kunniga köpare sin kunskap om säljaren till mindre kunniga köpare. Ett annat verktyg är varumärken, så att företag har intresse att upprätthålla kvaliteten på sina produkter, eftersom det är trovärdigheten i kvaliteten på varumärkets produkter som upprätthåller efterfrågan. För att citera Nobelprisets webbplats: ”En fundamental insikt […] är att ekonomiska aktörer kan ha starka motiv att på olika sätt motverka informationsproblemens hämmande inverkan på marknadens funktion.” Frågan är därför varför det inte har uppstått en marknad för en tjänst som hjälper elever och föräldrar att välja skola.
Även till detta resonemang måste det läggas en komplettering som vänder på perspektiven. Låt oss för resonemangets skull acceptera att det är svårt för varje individ att bedöma kvaliteten i utbudet bland välfärdsföretagen. Men informationen går inte bara i en riktning. Den går också från individ till utförare, i vårt skattefinansierade fall via det offentliga och de människor som verkar där. Frågan är då hur politiker och byråkrater ska kunna samla in och sedan analysera alla de olika preferenser som finns hos alla dessa miljontals olika människor, givet att vi accepterar att alla människor inte är exakt lika. Och när denna information sedan är insamlad ska politikerna och byråkraterna planera, styra och utforma en verksamhet som möter alla dessa individuella behov. Här har ytterligare en Nobelpristagare, F.A. Hayek, bidragit till insikter. Han visade att mängden information är så stor att den inte går att samla in och spara på ett enda ställe. Än mindre är det möjligt att planera en verksamhet utifrån denna information.
Det betraktas som normen att välfärdsverksamheter bedrivs i offentlig regi.
En annan problematik när det gäller välfärdsföretagande är att det i debatten finns en offentlignorm. Det betraktas som normen att välfärdsverksamheter bedrivs i offentlig regi. Verksamhet som bedrivs i privat regi betraktas som undantag, som ett alternativ. Det får till följd att det är det privata som har bevisbördan, som har att motivera sin existens. Detta synsätt har lett till dubbla måttstockar. När det uppstår misstag eller tveksamheter i privat drivna verksamheter anses driftformen ofta vara en orsak till dessa och lösningen påstås ofta vara att det offentliga ska ta över. Något motsvarande äger dock inte rum när misstag eller tveksamheter uppstår i offentligt driven verksamhet. Slutsatsen är sällan att den offentliga verksamheten ska privatiseras, för att lösa problemet. Helt plötsligt anses driftsformen inte längre vara en relevant faktor. Det är orättvist och leder till en snedvridning i debatten.
Ett fall som fick mycket uppmärksammat var Realgymnasiet i Trollhättan, som fick kritik för att det – trots att det var ett naturbruksgymnasium – inte hade hästar och stall i egen regi. Det sades vara ytterligare ett tecken på hur skolföretagare tjänar pengar på att lura stackars okunniga elever. Men vad skolan gjorde var att den hyrde in sig hos ett externt stall. Det kan mycket väl vara effektivare att köpa in tjänsten ”tillgång till hästar och stall”. De kommer ändå inte användas av skolans elever veckans alla timmar, för en stor del av skoltiden går åt till andra ämnen. Och då är det slöseri att ha egna stall och hästar. Det visade sig sedan att även kommunala naturbruksskolor agerade likadant, och köpte in stall och hästar externt.
En annan vanligt förekommande argumentation handlar om synen på vinst och hur den uppstår. Det finns här en underliggande tanke att det inte går att organisera och bedriva personaltät tjänsteverksamhet som utbildning, vård och omsorg på något annat sätt än på det traditionella sättet. En grund för detta synsätt är idén att innovationer och produktivitetsutveckling bara eller främst är något som äger rum i industrin, där robotar och automatisering gör att det är lätt att se effektiviseringen framför sig. Något motsvarande finns inte i tjänstesektorn, antas det. Det gör att vinsten – företagens överskott – endast kan uppstå genom sämre kvalitet i verksamheten eller lägre löner till de anställda.
Problemet med resonemanget är att det inte stämmer. Innovationer görs även i tjänstesektorn och produktiviteten ökar även där, ibland mer än i industrin. Ett exempel på det är att under perioden 1993–2009 bidrog tjänstesektorn mer än industrin till produktivitetsutvecklingen i den svenska ekonomin. Det gör att det finns utrymme för både överskott och höjd kvalitet i privata välfärdsföretag. I alla fall om man accepterar ett dynamiskt synsätt snarare än ett statiskt och accepterar att det finns flera olika sätt att organisera och leverera välfärdstjänster.
Att gå tillbaka till ett system utan företagande i välfärden är med andra ord som att gå tillbaka till ett samhälle där staten ägde alla telefoner.
Texten är är ett bearbetat utdrag ur rapporten ”Välfärdsföretag stärker Sverige” som är utgiven av Almega där författaren arbetar som näringspolitisk expert.