Välfärdsföretagen förtjänar en bättre politisk debatt

Debatten om ”vinst i välfärden”, eller om att vi sedan några decennier tillbaka har privata företag som utförare inom de skattefinansierade välfärdstjänsterna, har pågått med intensitet under lång tid. Tongångarna har varit och är höga. ”Ta tillbaka kontrollen” och ”barn på börsen” har det exempelvis hetat från Socialdemokraternas och Liberalernas sida den senaste tiden. Och mer än i många andra frågor har ett högt tonläge också omsatts i politisk praktik. Reepalu-utredningen för ett antal år sedan är ett exempel. Mer närliggande är den nuvarande regeringens utredningar om friskolornas villkor och inte minst vänstersidans experiment i Region Stockholm där den privata vården rullas tillbaka utan konsekvensanalys.

Men trots den intensiva debatten och det höga tonläget tycks svenskarna gilla sin valfrihet och de privata alternativen. OFFDA, ett IT-företag som tar fram statistik över offentlig verksamhet, har analyserat data kring hur välfärdsmarknaderna har utvecklats mellan 2012 och 2022. Enkelt uttryckt har vi under denna tioårsperiod sett en fördubbling av de privata välfärdstjänsterna inom vård, skola och omsorg. År 2022 skedde cirka 87 miljoner patientkontakter i Sverige varav 35 miljoner av dessa hos privata vårdföretag. Alltså 40 procent. Vad gäller omsorg bor 44 000 äldre på ett privat omsorgsboende och 27 000 har privat hemtjänst. För skolan gäller att över 400 000 barn går i en fristående förskola eller skola. Utvecklingen har fortsatt efter 2022. När människor själva får bestämma – bortom politiska övertoner – får vi det kanske starkaste beviset för att privat driven välfärd levererar.

Man kan ändå begära att politiker som i högt tonläge vill stoppa privata företag i välfärden även ska kunna presentera en realistisk plan för hur bandet ska backas.

Denna utveckling och siffrornas storlek pekar på ett annat problem med dagens ”ta tillbaka kontrollen-retorik” – nämligen hur det ska gå till i praktiken. När försök nu görs i Stockholm förskräcker konsekvenserna. Vårdköerna ökar, ätstörningspatienter blir utan vård, kris uppstår i ambulanssjukvården och att närakuten i city stängde medför ökad belastning på akutsjukhusen som dessutom är dyrare (4 000 kronor per patient och besök jämfört med 1 400 på närakuten). Vad händer om en betydande del av de skolor där över 400 000 barn går helt enkelt stänger? Det är inte det starkaste argumentet för privat driven välfärd. Men man kan ändå begära att politiker som i högt tonläge vill stoppa privata företag i välfärden även ska kunna presentera en realistisk plan för hur bandet ska backas.

Ett av de starkaste argumenten för privat driven välfärd handlar däremot om kvalitet och effektivitet.

Låt mig börja med att nämna ett par verkliga exempel.

Internationella Engelska skolan i Eskilstuna har knappt 1 200 elever och en elevsammansättning där 81 procent har utländsk bakgrund vilket kan jämföras med snittet för skolor i Sverige som ligger på 27 procent. Av föräldrarna har 48 procent eftergymnasial utbildning att jämföra med i genomsnitt 64 procent. Det så kallade socioekonomiska indexet är 170 (högre är lika med tuffare förutsättningar) vilket kan jämföras med snittet i Stockholm som är 100. Av eleverna blev 93 procent behöriga till gymnasiet (teoretiskt program) läsåret 2023–24, att jämföra med snittet i Sverige som var 83,7 procent. Andelen elever som fick godkänt i alla ämnen uppgick till 78 procent, att jämföra med 71,9 procent som är snittet i Sverige. Så kan det gå när man, som L-ledaren Simona Mohamsson uttrycker det, ”har barn på börsen”.

Ett annat exempel är primärvården i Gävleborg, som häromåret analyserades av konsultföretaget Sirona. Samtliga hälsocentraler i egen regi utom en visade underskott för perioden 2018–23. Totalt uppgick underskotten till 463 miljoner kronor under perioden. Samtliga hälsocentraler i privat regi visade däremot överskott under motsvarande period. Alla hälsocentraler ersätts på samma sätt oavsett driftsform. Samlat är kostnaden för skattebetalarna därmed 18 procent högre för hälsocentraler i egen regi. Samtidigt visade Sirona i sin rapport att de medicinska resultaten var lika bra hos de privata utförarna och patientnöjdheten högre.

Som bekant finns det också exempel på när privata välfärdsföretag antingen har misslyckats eller gravt misskött sig. Sådana exempel har dock en tendens att slås upp stort i media. För att få en korrekt bild behöver man därför titta systematiskt på kvaliteten inom privat och offentlig välfärd.

Forskaren Gabriel Heller Sahlgren har med detta syfte studerat ett femtiotal kvalitetsindikatorer för vård, skola och omsorg utifrån i huvudsak offentliga data. Han har rensat för strukturella skillnader såsom socioekonomisk bakgrund och vårdtyngd.

Inom vården är i princip alla indikatorer till fördel för de privata aktörerna.

Inom vården är i princip alla indikatorer till fördel för de privata aktörerna – alla skillnader är dock inte statistiskt säkerställda.

I skolan är resultaten på de nationella proven i årskurs 9 – justerade för både bakgrund och utfall i årskurs 6 – något bättre bland elever i fristående skolor. Nöjdheten bland föräldrar är något högre för de fristående skolorna men ingen skillnad noteras i fråga om elevomdömen.

Inom äldreomsorgen är privata aktörers utfall överlag bättre än de hos offentliga, men skillnaderna är små. Exempelvis är trycksår något mindre vanliga på privata äldreboenden än på kommunala. Brukarundersökningar visar på en överlag större nöjdhet hos brukare av privata alternativ.

Personalen trivs också bättre hos privata utförare. I Demoskops arbetsmiljöindex ställs frågor till personalen inom privat och offentlig vård och omsorg. Inom omsorgen är det övergripande värdet 68 för privata aktörer och 59 för offentliga, inom sjukvården är motsvarande siffror 68 för privata och 58 för offentliga (100 är maxvärdet). De privata utförarna är bättre inom alla underkategorier inom både omsorg och vård. På samma sätt är grundskolelärare inom friskolor mer nöjda än sina kollegor på kommunala skolor visar resultat från Skolenkäten som sammanställts av Almega Utbildning.

Ser man till fakta kan man sammanfatta det som att privata aktörer generellt sett är billigare, ger högre kvalitet och har nöjdare medarbetare. Kanske är det därför frågan om vinster i välfärden, som trots att den dykt upp i samtliga val sedan 2010, aldrig blivit en valvinnare.

Ändå fortsätter debatten med till och med ökad intensitet. Numera finns det även starka kritiker av privata välfärdsföretag i det borgerliga lägret. Jag tillhör de försvarare av privata aktörer som ändå vill vara ödmjuk inför detta.

Jag tror att det borgerliga motståndet mot välfärdsföretagande beror på i huvudsak tre olika saker.

För det första att det då och då dyker upp exempel med privata aktörer som misskött sig. Det kan handla om alltifrån allvarliga men enskilda händelser till mer systematiska brister eller ren kriminalitet. Detta är ett stort problem för branschen och det pågår arbete med självsanering. Men det beror också på att politiken har varit senfärdig med att genomföra lagändringar för att stävja brottslighet, ofta rör det sig om lagändringar som branschen sedan länge förordat. 

Att vilja stänga ned en hel bransch på basis av enskilda aktörer som misskött sig är ett billigt sätt att försöka plocka politiska poäng.

Självklart behöver vi se allvarligt på brister inom välfärden. En elev som får en dålig skolgång är något annat än när ett företag levererar en undermålig tröja. Men att vilja stänga ned en hel bransch på basis av enskilda aktörer som misskött sig är ett billigt sätt att försöka plocka politiska poäng.

Och här finns den andra förklaringen. Politiker bedömer att det finns röster att hämta på att vara emot ”vinst i välfärden”. Socialdemokraterna behöver en konfliktyta gentemot borgerligheten och Liberalerna slåss för sin överlevnad. Jag tror dock att detta är en felbedömning. Studerar man opinionen är frågan komplex. Många säger sig till exempel vara emot vinst, men de flesta vill ändå ha valfrihet. Och frågan ligger inte högt på väljarnas dagordning.

Sedan är det i detta sammanhang viktigt att konstatera att det finns många exempel på offentliga aktörer som missköter sig. Som nyligen i Uddevalla, där 19 personer inom den kommunala hemtjänsten blivit avstängda på grund av en dålig gruppkultur där hot, alkohol och narkotika förekom. De anställda dök inte alltid upp som utlovat och visade bristande ansvarskänsla. Det här är viktigt att påminna om eftersom det inte är ägandeformen i sig som ibland skapar misskötsel av ett välfärdsuppdrag.

Den tredje förklaringen är att det finns mer systematiska problem som inte har med enskilda aktörers agerande att göra. Välfärdsmarknaderna är som bekant inte fullt ut marknader utan så kallade kvasimarknader. Ett uppmärksammat problem har till exempel varit incitament för att sätta för höga betyg. Därför behöver dessa marknader omgärdas av regleringar och sunda grundsystem för att fungera väl. På sina håll behöver systemen reformeras. Den nya betygsutredningen är ett utmärkt exempel på en klok och nödvändig förändring. Men att reformera systemen är inte samma sak som att motarbeta eller förbjuda privata företag i branscherna.

Prenumerera på Smedjan!

Varje lördag får du som prenumerant (gratis) ett nyhetsbrev med exklusiv text av Svend Dahl och lästips från veckan som gått. Dessutom unika erbjudanden på Timbro förlags utgivning.

Email

Att det behövs både självsanering, förbättrad politik mot välfärdskriminalitet och bättre regleringar är inte ett argument för att stänga ned verksamheter som fungerar bra eller hela branscher. Svenskarna uppskattar sin välfärd och betalar också som bekant fortfarande höga skatter. Vi förtjänar en välfärd som kan förbättras genom konkurrens och innovation och där vi får så mycket välfärd som möjligt för varje skattekrona. Här har privata aktörer en mycket viktig roll att spela.

Få företag har under så lång tid fått ta så mycket oförtjänt kritik eller levt under så stort politiskt hot som företagen inom välfärdssektorn. På ett sätt är det ett under att vi trots allt har privata välfärdsföretag kvar. Det ska vi vara tacksamma för. En from, men tyvärr naiv, förhoppning är att vi skulle kunna få en lite mer nedtonad och faktabaserad debatt om dessa företag.