Samhälle Essä
Hanne Kjöller har rätt – överbehandling av äldre är ren vanvård
Arbetet på en svensk akutmottagning blottlägger systemfelen i sjukvården, där överutredning och överbehandling blivit den kostsamma vardagen. Kajsa Dovstad har läst Hanne Kjöllers nya bok Dagbok från akuten och konstaterar att den är måsteläsning för alla som är intresserade av sjukvårdspolitik.
Måndagar är värst. Egentligen ska man försöka undvika att ta de här passen, suckar min erfarna kollega när listan med patienter fylls på allteftersom kvällen fortskrider. Många av dem borde inte vara här. Men det finns en slags social kod som hindrar de flesta från att ta diskussionen med patienterna i läkar- och sjuksköterskeexpeditionen. Den offentliga debatten sträcker sig inte längre än till att ondgöra sig över unga stockholmare som ringer nätläkare vid snuva eller i svepande ordalag deklarera att den med störst vårdbehov borde få gå först.
Hanne Kjöller bryter detta tabu. Hennes nyutkomna Dagbok från akuten (Fri Tanke, 2022) är en uppgörelse med patienterna. Avidentifierade patientfall från Kjöllers arbete som sjuksköterska på Södersjukhusets och Capio S:t Görans akutmottagningar visar att alldeles för många missuppfattar akutsjukhusens roll i vårdsystemet. Öppet dygnet runt innebär en beredskap att när som kunna behandla trauman, hjärtinfarkter, strokes och andra akuta tillstånd – inte att förväxla med att patienter ska kunna söka för vad som helst när det passar dem.
Till skillnad från i andra länder krävs ingen remiss för att söka akuten i Sverige. Men det borde snarast införas åtminstone i storstäderna där tillgången till primärvård – alltså vårdcentraler – är relativt god. Redan nu borde det vara krav på att sjuksköterskorna på 1177 ringer och rådgör med läkare på plats innan de skickar in patienten.
Fyra av tio samtal till 1177 i Stockholm slutar med rådet att söka vård akut eller på närakut. Telefonbedömningar är bland det svåraste som finns, och saknar man tillräcklig medicinsk kompetens och fingertoppskänsla blir resultatet övervård. En kollega berättade att i Danmark bemannar distriktsläkarna själva telefonrådgivningen på jourtid. Skickar de in patienten får de bara hälften av ersättningen.
Det en läkare anser duga för sig själv och sina närmsta, borde rimligtvis duga för de som granskar vården.
Kjöllers bok är minst lika mycket en uppgörelse med systemfelen inom vården som kundattityden bland patienterna. Beslutsstöden på både 1177 och inom akutvården har skapat en algoritmstyrd vård, som ibland missar det allvarliga, men oftare överdriver det mindre akuta. Rädslan att inte göra fel har blivit större än viljan att göra rätt.
I fall där jag i princip är säker på diagnosen men funderar på om jag ändå inte ska beställa en extra röntgenundersökning eller ett prov brukar jag ställa mig själv två kontrollfrågor. ”Hade jag varit nöjd med bedömningen för mig själv och mina anhöriga?” samt ”Hade IVO varit nöjda?”. Är svaret på den första frågan ja, är svaret på den andra många gånger nej. Det är egentligen helt absurt. Det en läkare anser duga för sig själv och sina närmsta, borde rimligtvis duga för de som granskar vården.
Läs också:
Att överutreda för myndigheter och matriser kallas defensiv medicin. Sist Hanne Kjöller jobbade på Södersjukhusets akutmottagning var för 25 år sedan. Patienterna är lika många nu som då, men personalen har tredubblats. Ändå ökar väntetiderna nästan varje år. Kjöller kritiserar både läkare som bedriver defensiv medicin och forskande sjuksköterskor som har en tendens att hitta på arbetsuppgifter för dem som är kvar på golvet. Alla patienter ska fallriskbedömas, och de som har tillräckligt mycket urin i blåsan ska övervakas särskilt – även i de fall patienten bara är lite kissnödig och inte har en enda droppe kvar efter att ha gått på toaletten. Det är synd att Kjöller inte borrar djupare i hur ett land som på pappret inte har brist på sjuksköterskor inom vården kan ha sådan brist på sjuksköterskor som utför de arbetsuppgifter som bäst behövs.
För mig som ganska färsk läkare är jämförelserna med vården på 1990-talet intressanta. Då handlade vården enligt Kjöller om att hitta den mest sannolika diagnosen, i dag går mycket ut på att utesluta ovanliga tillstånd. Jag håller inte riktigt med om att utvecklingen till mer hängslen och livremmar är så dåligt. Ovanliga men allvarliga tillstånd kommer att missas om man bara går efter vad som är mest sannolikt. Samtidigt är det uppenbart att Kjöller har en poäng med att många insatser faktiskt inte tillför särskilt mycket.
Om överdiagnostisering och -behandling är onödigt och ibland skadligt för unga är det många gånger ren vanvård för äldre.
Om överdiagnostisering och behandling är onödigt och ibland skadligt för unga är det många gånger ren vanvård för äldre. Akutsjukvård är ofta ingen rofylld upplevelse: det sticks och sätts slangar, och det kan gå fortare än någon hinner fråga efter samtycke. För att kunna behandla förvirrade patienter krävs närmast tvångsåtgärder i en juridisk gråzon – vilket de flesta är tacksamma för när de blir bra.
Men multisjuka äldre blir aldrig som nya igen, och för många är akutsjukvård bara att förvärra den sista tiden i livet. Jag får ont i magen av att tänka på alla gånger jag varit med om att någon som hade haft det bättre på sitt boende eller hemma skickats in, inte för sin egens skull, utan för att dämpa anhörigas eller personalens ångest över att döden är i antågande.
Journalister skriver gärna om vårdmissar, men inte om när missen består av att för mycket vård ges. Trots att det är ett utbrett problem. Därför behövs Hanne Kjöller, och ”Dagbok från akuten” leder förhoppningsvis till en insikt om att det ibland kan vara så att ”less is more”.
Kanske dock inte i alla lägen som förespråkas i boken. Kjöller skriver till exempel om de många äldre som skickas in till akuten så fort de slagit i huvudet, trots att neurokirurgen nästan aldrig opererar dem vid blödning. Men det kan, tvärtom från vad det framkommer i texten, vara viktigt att ställa diagnos ändå.
”Konservativ behandling” – det vill säga, att vänta på att hjärnblödningen slutar och att kroppen därefter tar hand om den själv – innebär nämligen att man under en tid sätter ut blodförtunnande läkemedel, vilket väldigt många äldre har. Men har man ingen hjärnblödning kan det vara ganska stora risker med att skippa medicineringen en längre tid. Därför behövs en diagnos. Men nog kan vårdkedjan göras bättre. I de flesta fall skulle det antagligen vara mer humant att pausa de blodförtunnande läkemedlen ett par dagar, låta den äldre göra en skiktröntgen på dagtid med direkt transport tillbaka till boendet, och därefter ta ställning till behandling.
Det något grovhuggna avfärdandet och generaliserandet går igen på fler områden, som när Kjöller slentrianmässigt dissar ”digitala vårdaktörer som sitter och killgissar på hosta”. Visst, nätläkarna är i dagsläget ett samhällsekonomiskt minus. Men inte så stort som vårddebatten vill göra gällande – det handlar om några få promille av sjukvårdens totala budget. Och skulle det vara bättre om de hostande ringde 1177 med 40 procents chans att bli rekommenderad att söka vård akut?Det är avsaknaden av sådana nyanser som gör att Dagbok från akuten inte riktigt bidrar med det djup vårddebatten behöver. Men som diskussionsunderlag är boken måsteläsning för alla vård- och samhällsintresserade.
Vill du ha fler fördjupande artiklar om aktuella frågor direkt i din inkorg? Prenumerera på Smedjan nedan!