I P.C. Jersilds klassiska roman Babels hus drabbas pensionären Primus Svensson av en hjärtinfarkt vid sin kolonistuga i Enskede. Till slut, efter att ha försökt cykla till akuten men kollapsat på vägen, läggs han in på Enskede sjukhus. Genom Svenssons situation gestaltar Jersild sjukvårdens byråkratiska natur: hur patienter slussas från avdelning till avdelning, hur deras egenmakt försvinner och hur de behandlas alltmer som opersonliga fall, allt mindre som människor.

Babels hus kom ut 1978 och är på ett sätt tydligt präglad av sin samtid. Byråkratisering och individens maktlöshet gentemot en stelbent och oöverblickbar offentlig sektor var två av 1970-talets mest omdebatterade politiska frågor. Men på samma gång är den fortfarande märkbart aktuell.

Kanske är det för att inte så mycket har förändrats. Sjukvården toppar återkommande undersökningar om väljarnas viktigaste frågor. Och problembeskrivningen är i stort sett densamma som när Jersild skrev Babels hus – en krånglig byråkrati, patienters bristande egenmakt och rättigheter. Men där finns kanske framför allt köerna, känslan av att den kvalitativa vård som finns där inne i byråkratin är svår att komma åt. 

Ända sedan 1960-talet har de långa köerna till sjukvården utmålats som ett av politikens stora problem. Det har försökt lösas av både borgerliga och socialdemokratiska regeringar, men ingen har riktigt lyckats.

Den reform som i dag är mest sammanknippad med att försöka korta köerna är den så kallade vårdgarantin. Dess historia kan spåras tillbaka till början av 1990-talet, men den nuvarande formen röstades igenom 2005. I korthet innebär garantin en bortre gräns för en patients behandling i vårdförloppets olika stadier. Inom ett dygn ska patienten få kontakt med sin vårdcentral och inom tre dygn få en bedömning av primärvården. Om patienten därefter behöver gå vidare till specialistsjukvården ska denne behöva vänta max 90 dagar för ett första besök och därefter max ytterligare 90 dagar för att få vård i form av en operation eller en annan åtgärd.

Vårdgarantin slår med andra ord fast att en patient som mest ska få vänta ett drygt halvår på vård, från och med sin första kontakt med systemet till en genomförd operation. Sedan 2010 är denna garanti även inskriven i lag.

Kön växer snabbare än vad sjukvården hinner behandla sina patienter.

Ett halvår är en ganska låg ribba för det offentliga att sätta för sig själv kan tyckas. Men i nuläget klarar man inte ens av den målsättningen.

Enligt Sveriges kommuner och landstings (SKR) väntetidsdatabas väntar en fjärdedel av svenska patienter olagligt länge på vård, både för att få en bedömning av specialistvården och i väntan på en operation. Därtill visar statistik från Socialstyrelsen att efterfrågan på vård stiger snabbare än antalet genomförda vårdbesök. Det vill säga, kön växer snabbare än vad sjukvården hinner behandla sina patienter.

Välfärdsstaten, och framförallt sjukvården, kan liknas vid en försäkring, något vi betalar in pengar till i ung och arbetsför ålder och sedan får ta del av när vi behöver den som mest på äldre dar. I Sverige handlar det inte om regelrätta premier, men regionskatten – som i genomsnitt är 11,7 procent – skulle kunna sägas fylla samma funktion. Men en försäkring som enbart fungerar tre av fyra gånger, ja en sådan hade få av oss accepterat om vi tecknat den på en privat marknad. 

Det är i den kontexten som den statliga utredaren och läkaren Anna Nergårdh snart ska lägga fram utredningen Behovsstyrd vård för sjukvårdsministern Elisabet Lann (KD). Vad regeringen vill uppnå med utredningen är tydligt. Patientens egenmakt ska stärkas och vårdgarantin skärpas i vissa kritiska sektorer likt barn- och ungdomspsykiatrin.

En rad aktörer har varit positiva till den riktning som utredningsdirektiven har pekat ut. En av dem som jag hör av mig till är Maria Larsson, förbundsordförande för SPF Seniorerna, och tidigare biträdande socialminister (KD) i alliansregeringarna mellan 2006 och 2014:

– Vi förutsätter att den kommer att följa utredningsdirektivet och därför föreslå reglering av rätten att välja vårdgivare i hela landet om köerna är för långa i hemregionen, och sanktioner och andra åtgärder mot huvudmännen om vårdgarantin och patientlagen inte följs.

Det hon syftar på är det regelverk som hindrar patienter från att söka vård fritt i hela landet. I dagsläget är det nämligen bara inom öppenvården som en patient kan söka sig till andra regioner utan hinder. Men den som är i behov av slutenvård är fast i vårdkön i sin region. Först efter att ha väntat längre än vårdgarantins 90 dagar har patienten rätt att söka sig till andra alternativ. Här pekar kommittédirektivet på en önskan om en omreglering där patienter tidigare ska kunna söka sig till andra offentliga utförare i landet om hemregionen inte förväntas kunna uppfylla vårdgarantin.

När jag frågar om Maria Larssons förväntningar på utredningen sätter hon även fingret på ett av vårdgarantins stora problem – att det egentligen inte är någon garanti. Det finns inte några konsekvenser för de regioner som misslyckas med att uppfylla garantins krav, och patienters möjlighet att kräva sin rätt är liten. En rekommendation vore därför en mer precis beskrivning av lagstiftningen. Här menar Maria Larsson att det behövs rättsliga möjligheter till sanktioner och andra åtgärder, även om hon hoppas att de inte ska behöva användas.

För att få professionens perspektiv hör jag även av mig till Hanna Kataoka, ordförande för Läkarförbundet. Hon är skeptisk till utökade sanktionsmöjligheter mot regionerna, något som hon menar inte skulle behandla roten av problemet med köerna:

– Det enkla svaret är att kapaciteten inte är tillräckligt stor i förhållande till inflödet av patienter. Vårdplatserna är för få för att många av de svårast sjuka patienter som väntar på operation ska kunna få vård i rimlig tid. En viktig bakomliggande orsak är personalbrist. Regionerna har svårt att behålla och rekrytera personal i den utsträckning som krävs, eftersom arbetsmiljön är för dålig. De stressrelaterade sjukskrivningarna i vården ligger nu på historiskt höga nivåer. Man har heller inte säkerställt tillräckligt många utbildningstjänster, med brist på specialistläkare som följd.

– Den kortsiktiga styrningen och finansieringen från statens sida försvårar också för regionerna. Vi skulle vilja se höjda och värdesäkrade generella statsbidrag som förhindrar urholkning, i stället för tillfälliga, riktade pengar som skapar ovisshet och administration. En hållbar personalförsörjning kräver långsiktighet, fortsätter hon. 

Men på den marknadsliberala tankesmedjan Synaps håller dess vd Gustaf Drougge inte med. Han och Synaps har länge drivit frågan om att prissätta vårdkön – tvinga regionerna att kompensera patienterna för varje månad de väntar för länge. Enligt Drougge är det en reform som båda har moraliska och ekonomiska fördelar. 

– Inom exempelvis kollektivtrafiken har människor rätt att kräva ersättning för brutna löften. Du får lämna in ett kvitto på 1 200 kronor för att du var tvungen att ta taxi för att hinna till ett möte. Men om vården inte kan ge dig en ny höft i tid så händer ingenting. Då ska du avstå inkomst och betala för att det offentliga inte har gjort jobbet. Det tycker vi i grunden är moraliskt fel. Och rent ekonomiskt kan en prissättning av vårdkön skapa enorma drivkrafter för regioner och vårdgivare. Exempelvis att hitta nya sätt att hålla öppet på fredag eftermiddag, eller hålla öppet på lördagen och att ha en färdig ringlista med patienter som vill hoppa in på en akuttid.

När vi kommer in på Nergårdhs utredning är Gustaf Drougge inte särskilt optimistisk, och tror att den enbart kommer att innebära små steg i rätt riktning, speciellt när det kommer till att stärka patientens egenmakt. 

Synaps har länge drivit att patienten till fullo ska få äga sin egen journal och söka vård fritt i landet, inte vara inlåst i sin region. Men det som brukar benämnas som fritt LOV i hela landet skulle troligtvis innebära en omdaning av det svenska sjukvårdssystemet, något som Gustaf Drougge likväl beskriver som nödvändigt.  

– Få vågar driva en sådan reform eftersom den kan väntas få stora konsekvenser. Den storm som är BB Sollefteå och Sollefteå sjukhus skulle antagligen enbart vara en västanfläkt mot vad som skulle hända om bara 10–15 procent av befolkningen reste för att få vård i tid. Då skulle många verksamheter inte bära sig ekonomiskt. Men de bär sig inte ekonomiskt i dag heller för de får massvis med bidrag från nationellt håll. 

Och kanske är det därför sjukvårdens problem i dag ter sig så märkbart lika de som P.C. Jersild skildrade i Babels hus. Vi stångar oss fortfarande blodiga inom ramarna för samma system. Här menar Gustaf Drougge att borgerliga och liberala politiker måste våga tänka på sjukvården utifrån andra vägledande värden, och ifrågasätta den jämlikhetsprincip som i dag genomsyrar systemet. 

– Om man ska ge offentligt finansierad sjukvård, då kan man inte spela med i teatern som är att all vård ska vara tillgänglig överallt, hela tiden. Så är dramauppsättningen i dag. Ingen vågar säga att vi måste prioritera mellan vilka kvaliteter som ska premieras. Exempelvis förlossningsvård måste vara mycket tillgängligt, men inte unikt bra. Hjärnkirurger och hjärtkirurger å andra sidan, de behöver inte finnas överallt men de måste vara extremt skickliga. I olika delar av vården behövs helt enkelt olika prioriterade kvaliteter.

”Vi har 21 regioner där patienter lever i helt olika verkligheter.”

För att få ett perspektiv från den privata utförarsidan så ringer jag upp Jens Eriksson, vd på vårdbolaget Aleris i Sverige. Även han kommer snabbt in på jämlikhets- och likvärdighetsaspekten av den svenska sjukvården, men pekar i stället på ojämlikheten i dagens system. 

– Vi pratar ständigt om jämlik vård i Sverige. Just nu har det dykt upp en debatt om sjukvårdsförsäkringar, om att det leder till en ojämlik vård när folk kan ta sig före i kön. Men det är ingenting mot hur ojämlik vården är mellan regioner. Vi har 21 regioner där patienter lever i helt olika verkligheter. Om du bor i den delen av Kungsbacka som tillhör Halland, då har du god tillgång till vård. Men bor du i den delen av Kungsbacka som tillhör Västra Götalandsregionen, då har du bristande tillgång till vård.

Men till skillnad från Hanna Kataoka på Läkarförbundet anser Jens Eriksson inte att dessa problem kommer från en brist på resurser eller personal. Tvärtom. De pengar och bidrag som pumpas in i systemet är snarare något som upprätthåller dåliga verksamheter och minskar viljan till genuin förändring. Han pekar i stället, i likhet med Gustaf Drougge, på de inlåsningseffekter som skapas av den bristande valfriheten inom slutenvården. När patienter är fast i sina regioner och inte, som inom öppenvården, fritt kan söka vård i landet blir köerna i redan ansträngda regioner allt längre. 

– Vi privata vårdgivare har gått fram och föreslagit ett antal små justeringar för att låsa upp kapacitet i systemet. Bland annat att öppna upp slutenvården så att patienter faktiskt får söka vård över hela Sverige om de inte får vården tillgodosedd i hemregionen. 

Nergårdhs utredning riskerar dock att bli något av en Tummetott, framförallt gällande vårdgarantin, fortsätter Eriksson: 

– Jag sitter ju med i en av arbetsgrupperna där och av de diskussioner jag har tagit del av så är det fortfarande inga sanktioner mot garantins gränser. Redan i dag så är det en enorm överträdelse mot den 90 dagars vårdgaranti som finns. Men det spelar i praktiken ingen roll. Det finns inga sanktioner, inga viten.

Innan vi lägger på är Jens Eriksson tydlig med att de svenska köerna, de som ända sedan 60-talet varit en del av den politiska debatten, inte är någon naturlag. Men att förändring kräver att man måste våga göra de stora reformerna.

Prenumerera på Smedjan!

Varje lördag får du som prenumerant (gratis) ett nyhetsbrev med exklusiv text av Svend Dahl och lästips från veckan som gått. Dessutom unika erbjudanden på Timbro förlags utgivning.

Email

För den som blickar ut mot våra grannländer går det också snabbt att finna inspiration. Danmark hade under 2000-talet liknande köproblem som Sverige, men har under de senaste decenniet kapat köerna i snabbt takt. Man införde en hårdare vårdgaranti på 30 dagar, men framförallt så gjordes vårdgarantin om till en rättighetslagstiftning. Den patient som ser att löftet om vård inte kommer uppfyllas har rätt att bli lotsad till en privat vårdgivare eller annan region. 

Förhoppningsvis medför Nergårdhs utredning förslag i en sådan riktning. Ingen, oavsett politisk färg, borde vilja vara sämre än dansken.