Du använder en utdaterad webbläsare som inte längre stöds. Vänligen uppgradera din webbläsare för en bättre upplevelse av timbro.se

David Eberhard: Sjukvården kvävs av landstingen

Systemet för offentliga upphandlingar placerar sjukvården – framför allt de privata utförarna – i en rävsax. Ersättningen styrs på sätt som sänker kvaliteten i vården, genom att skapa incitament för att skicka patienter till sjuksköterskor hellre än till läkare och undvika dyrare mediciner. Den offentliga finansieringen behöver ersättas av en marknad.

I Sverige har vi offentligt finansierad sjukvård. Det är strävsamma medborgares skattepengar som ligger till grund för att vi alla kan få vård. Den är inte gratis som vissa debattörer brukar påskina – långtifrån. En del av den vård vi får utförs av privata bolag, och mycket av debatten de senaste åren har handlat om det. Att de minsann inte ska slösa bort våra skattemedel och göra orimliga vinster.

Alldeles oavsett att privata vårdbolag jämfört med andra företag i genomsnitt gör mycket blygsamma vinster och att hela idén med marknadsekonomi, i kontrast till sovjetisk planekonomi, är att man faktiskt ska kunna göra vinst, så finns det en massa andra synpunkter man kan ha på det system vi har.

För det första – och det har en del debattörer faktiskt påpekat – så är det inte frågan om en egentlig marknadsekonomi alls, eftersom det ju är samma pengapåse som används och alltid samma köpare. Detta har använts som kritik mot att privata företag alls ska hålla på med vård, skola och omsorg. En sådan hållning är rimlig att ha – om man gillar planekonomi, social ingenjörskonst och tjänstemannastyrning. Vissa gillar sådant. Historien talar starkt för att det är en tveksam lösning på samhällsproblem, men det är svårt att helt avfärda dem då deras övertygelse handlar om ideologi.

Konstigare blir det när man inser att det stora problemet med dagens system nästan aldrig  formulerats i detalj. För visst är det problematiskt att vi leker marknad med offentliga pengar, men det stora problemet är inte privata bolag. De följer ju enbart de direktiv som tjänstemän och politiker i landstinget sätter upp.

Ett sätt att tvinga företagen att minska antalet läkare, trots att patienternas största missnöje är att det är svårt att får tider till just läkarna.

I sex eller sju år följer man ett planekonomiskt avtal som är helt godtyckligt formulerat utifrån kvalitetsbegrepp, men som är tydligt reglerat i ekonomiska termer. Efter att den tiden löpt ut görs en ny upphandling och denna gång gäller det (enligt beställare och politiker) att man stramar upp sin budget. Olika verksamheter tenderar alltså att byta privata utförare vart sjätte till sjunde år vilket, varje gång leder till en stor turbulens och osäkerhet för patienterna. Utöver det minskar vanligen de ekonomiska marginalerna för varje upphandling.

Det som gjort att privata bolag faktiskt ändå kunnat hålla sina budgetar både här och där handlar egentligen mest om hur otroligt ineffektivt vården sköttes innan de privata aktörerna släpptes in. När det bolag jag arbetar för tog över en del av psykiatrin i Stockholm träffade psykoterapeuter i landstinget i genomsnitt ungefär en och en halv patient per dag. Övrig tid vet ingen vad de gjorde. Med de ekonomiska krav som de privata aktörerna fått tilldelade av de offentliganställda beställarna så har psykologer tvingats att träffa mer rimliga antal patienter per dag – kanske fyra eller fem. Det är fortfarande inte många. Det föreligger ingen patientsäkerhetsrisk.

När sedan tjänstemännen börjar inse att det går att bedriva vård mer effektivt än hur den offentliga vården tidigare skötts, så börjar snaran läggas omkring företagens halsar. Antalet patienter per behandlare för att kunna hålla budget ökar hela tiden. Och differentieringen beroende på kostnad av särskild personal minskar. En läkare tjänar minst dubbelt så mycket som en sköterska. Verksamheten behöver dock läkare för att kunna fungera, så man kan inte byta ut tjänsterna mot varandra hur som helst. Ändå har landstingen nu slutat att ge högre ersättning för läkarbesök på flera håll. Ett sätt att tvinga företagen att minska antalet läkare, trots att patienternas största missnöje är att det är svårt att får tider till just läkarna.

Ändå är det nästan ingen som föreslår att vi ska sluta med denna låtsaslek och i stället införa en riktig marknad.

Som grädde på moset kräver nu landstinget att de privata aktörerna ska bekosta de läkemedel som de själva skriver recept på. Alltså kan man inte skriva ut bättre men kanske dyrare läkemedel över tid. Då går varje besök minus eftersom ersättningen är lägre än medicinkostnaden. Med den utveckling som skett senaste tiden behövs sannolikt inget vänsterpartistiskt förbud mot vinster i välfärden. Det sköter tjänstemännens upphandlingsförfarande så bra utan politisk hjälp.

Ändå är det nästan ingen som föreslår att vi ska sluta med denna låtsaslek och i stället införa en riktig marknad. Problemen med sandlådesystemet skulle enkelt lösas med en försäkringslösning som man har i de flesta andra länder i Europa, alltså att man som patient antingen tecknar en egen försäkring eller får en försäkring tecknad av staten (för att mindre bemedlade ska få en adekvat miniminivå).

På så sätt kan den som vill och har rätt att bedriva vård göra det och få betalt via försäkringspengar på samma sätt som vilket annat företag som helst där kunden antingen betalar för sig med egna pengar eller har tecknat en försäkring. Staten behöver bara hålla koll på exakt hur mycket den vill lägga på att försäkra alla sina medborgare. Resten sköter marknaden själv; ett beprövat framgångsrecept inom alla andra branscher som lyft världen ur allmänt armod de senaste hundra åren.