Regionernas sjukvårdsplanering är en ekonomi som planeras i detalj utifrån tre år i taget. Men precis som det brukar vara med planekonomier, är framställningen vackrare än utfallet. Även i detta fall har resultatet blivit långa köer. Antalet personer som inte har fått vård enligt lagens definition uppgår nu till 400 000.

I detta kapitel (ur boken Välfärdslabyrinten, reds. anmärkning) föreslås därför en ny, riktig vårdgaranti, som ska garanteras och sanktioneras av staten snarare än regionerna. Ska svensk sjukvård försvara en solidariskt finansierad modell måste vårdgarantin förändras, så att patienternas rättigheter stärks. Konkret föreslår jag:

1. Ge vård efter 15 dagar i stället för 90 dagar.
2. Sanktion för både patient och region. Ersättning till patient vid kö och avgift för att utebli från vårdbesök.
3. Rätt att välja vård i hela Sverige.

En internationell jämförelse visar att svenska patienter får vänta längre på vård än patienter i andra jämförbara länder. I dag har du rätt till att samma dag som du söker hjälp för ett hälsoproblem få kontakt med primärvården, exempelvis vårdcentralen eller sjukvårdsrådgivningen. Efter tre dagar ska du ha fått en medicinsk bedömning av ditt hälsoproblem av legitimerad personal. Konstateras det att du behöver specialistvård ska den ges inom 90 dagar och får du besked om att du behöver en behandling ska denna påbörjas inom 90 dagar.

Som jämförelse erbjuder den försäkringsfinansierade vården besök hos en specialist senast efter 7-10 dagar och finansieras, utifrån en rad olika upplägg, med cirka 6 000 kronor per år. Regionerna tar ut mellan 10-12 procent i skatt, vilket innebär att medianinkomsttagaren i Sverige betalar cirka 36 000 kronor räknat på lägsta regionskattenivån. I det beloppet ingår visserligen kollektivtrafik och annat vi anser är viktigt, men skattebetalarna betalar alltså åtminstone sex gånger mer jämfört med försäkrade i privata sjukvårdsförsäkringar. Samtidigt får icke-försäkrade ofta vänta 10-20 gånger längre än försäkrade.

Skattebetalarna betalar alltså åtminstone sex gånger mer jämfört med försäkrade i privata sjukvårdsförsäkringar.

Utifrån hur mycket som skattebetalarna betalar in i systemet borde de inte behöva vänta längre än 15 dagar på att få specialistvård någonstans i Sverige, även om de inte täcks av en privat vårdförsäkring.

En kortare vårdgaranti innebär i teorin att patienter får snabbare behandling, vilket många gånger kan leda till bättre hälsoutfall. I vissa fall skulle tidig behandling förhindra att sjukdomar och tillstånd förvärras, vilket i sin tur kan minska risken för komplikationer och behovet av mer omfattande vård.

När man diskuterar försäkringsfinansierad vård finns legitima invändningar om risken för undanträngningseffekter, det vill säga att friskare personer får vård före den som är sjukare. Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om att vård först ska ges till den som är sjukast, är en av civilisationens finare överenskommelser. Samtidigt skapar den absoluta rättvisa som eftersträvas ännu längre köer, eftersom själva rädslan för att ha gett vård till någon som inte står först i kön i sig själv skapar undanträngningseffekter. När det högsta värdet är att kön är maximalt rättvis blir administrationen av kön viktigare än att hjälpa så många som möjligt. Det är två moraliskt legitima grundpelare som i en solidariskt ransonerad sjukvård hamnat i strid med varandra.

När det högsta värdet är att kön är maximalt rättvis blir administrationen av kön viktigare än att hjälpa så många som möjligt.

Det här är ransoneringens effekt, men den skulle kunna stävjas med ett kraftigt utbyggt vårdutbud. Det skulle inte innebära ett avsteg från principen om vård efter behov.

En kortare vårdgaranti leder också till högre patientnöjdhet (OECD 2017), eftersom patienter uppfattar att de får snabbare och mer effektiv vård. Detta kan i sin tur bidra till ökad tillit för hälso- och sjukvårdssystemet. Motsatsen – alltså att tilliten minskar på grund av köer – verkar också stämma då Sjukvårdsbarometern (SKR 2022), som mäter förtroende för sjukvården, visar att endast 6 av 10 patienter som mår dåligt eller mycket dåligt har tillgång till den vård de behöver. En försämring med fem procentenheter sedan 2021.

För det första kan förseningar i vård leda till att patienter är sjukskrivna längre än nödvändigt. När människor inte kan arbeta på grund av hälsoproblem innebär det en direkt produktivitetsförlust. Detta kan i sin tur leda till ekonomiska förluster för företag och organisationer, då de tvingas hantera frånvaro och potentiellt ersätta den sjuka medarbetaren med en annan person eller öka arbetsbördan för befintliga anställda. För samhället innebär det minskade skatteintäkter och ökade kostnader för sjukpenning och rehabilitering.

För det andra kan försenade vårdinsatser resultera i försämrad hälsa och funktionsnedsättningar som varar längre än om vård hade erhållits i tid. Detta innebär att även när patienter återvänder till arbetslivet kan deras produktivitet vara lägre än innan de blev sjuka, vilket kan påverka deras inkomst och förmåga att bidra till samhället. Dessutom kan försämrad hälsa och funktionsnedsättningar leda till en ökad risk för framtida hälsoproblem, vilket kan innebära ytterligare produktivitetsförluster och kostnader för sjukvården.

Utöver de strikt ekonomiska värdena som förloras finns betydande, men sällan mätbara, orsaker som oro, stress och ångest hos de familjer som väntar på vård.

Att systemet klarar av att ge vård till alla i tid är avgörande för legitimiteten för den solidariska finansieringen.

Att det gemensamma systemet klarar av att ge vård till alla i tid är avgörande för legitimiteten för den solidariska finansieringen. Det kommer alltid att anses vara moraliskt försvarbart att själv köpa en försäkringslösning om den garanterade vården uteblir. Långa vårdköer skapar förutsättningar för en marknad med en helt privat finansierad sjukvård, vilket i sin tur leder till att de skickligaste läkarna och sjuksköterskorna söker sig bort från den gemensamt finansierade sjukvården.  På så sätt är vårdköerna systemhotande för en solidariskt finansierad vård.

Även de som försvarar kön som den mest rättvisa fördelningsmekanismen behöver därför förstå att dagens tandlösa vårdgaranti, tillsammans med 21 olika regionala vårdköer, har betydande brister.

Ett verkligt exempel är Per, 65 år, i Lund. Han behöver en ablation, vilket är en slags hjärtoperation, som inte bedöms kunna utföras inom de 90 dagarna. I stället för att vänta 4-5 månader i Skåne får han resa till Stockholm, där han får vård inom 45 dagar. Det är ljuva nyheter för Per. Men patienterna som kom in till kardiologen strax före Per och kanske skulle hinna på 90 dagar får inte resa till en annan region. Att leva månader med svår oro och ångest för att hjärtat slutat fungera som det ska är en svår försämring av varje enskilt liv.

En kortare vårdgaranti bidrar till att minska skillnader i vård mellan olika befolkningsgrupper och geografiska områden, eftersom alla patienter skulle ha rätt till snabbare vård oavsett deras socioekonomiska eller geografiska bakgrund. Detta visade en utvärdering av vårdvalet i Stockholm, som konstaterade att alla hade fått tillgång till vård snabbare, men gruppen som ökade sin vårdkonsumtion mest var de socioekonomiskt svagare grupperna.

***

En av de drivande faktorerna bakom vårdkön är att det för regionen, strikt ekonomiskt, inte kostar något att sätta patienter i vårdköer. För att uttrycka det krasst: Om du inte har råd att betala mer lön till kirurgen, kommer denne inte att arbeta fler timmar. Samtidigt har regionekonomierna en samlad intäkt på knappt 500 miljarder och spenderade drygt 50 miljarder på annat än sjukvård.

Det betyder inte att dessa regionpolitiker har onda avsikter. Tvärtom, de vill väl. Men när flera olika partier ska kompromissa handlar det ofta om att alla partier ska få varsin trofé snarare än att man enas om den viktigaste prioriteringen. Denna politiska lättja skapar till slut ett virrvarr av ”viktiga prioriteringar” som resulterar i att det är mer intressant för en sjuksköterska att väga maten för klimatbokslutet än att träffa patienter.

När partier ska kompromissa får alla varsin trofé snarare än att man enas om den viktigaste prioriteringen.

Huvudproblemet är att när alla de politiska beslutade uppdragen, som var för sig ofta är motiverade, samlas hos en chef blir det otydligt vad som är prioriterat. Ett exempel på detta är Södertälje sjukhus, vars akutmottagning våren 2023 drabbades hårt av regionens beslut om stopp av hyrpersonal. Länstidningen Södertälje hade på förstasidan (31/3 -23) larmrapporter om hur patienterna och medarbetarna drabbades när de inhyrda kollegorna försvann. Dagen efter skrev samma tidning om att sjukhuset anställt en hållbarhetsstrateg. Det var säkert en duktig strateg, men kostnaden för sjukhuset motsvarar ytterligare en sjuksköterska.

En del i hållbarhetsbegreppet är rätten till hälsa. Sannolikt skulle resurserna som används för att beskriva det fantastiska hållbarhetsarbetet kunna användas för att faktiskt ge patienter vård på akuten. Men eftersom politikerna beslutat om dussintalet specifika hållbarhetsåtgärder som ska mätas, följas upp och rapporteras uppåt i organisationen krävs helt plötsligt hållbarhetsstrateger hos vårdgivare.

Poängen är att detta händer eftersom det utgår ekonomisk ersättning för denna verksamhet. Vi får vad vi betalar för. Det svenska sjukvårdssystemet betalar bättre för en hållbarhetsstrateg än en sjuksköterska, trots att behovet av sjuksköterskor är akut. Därför måste det löna sig mer att anställa en sjuksköterska till. Det skulle också löna sig mer att anställa en sjuksköterska om själva ”affären” att ta emot och behandla sjuka patienter betalade bättre än hållbarhetsstrategier. ”Det är klart att det gör det”, kan man tänka, men det gör det faktiskt inte. Stora delar av sjukhusvården bedrivs utifrån en fast ersättning, det vill säga att man får lika mycket pengar oavsett hur många patienter man tar emot. Om kön ändå är 12 månader lång, vad gör en extra dag? Det kostar ju inget. Då är det mer lockande att sticka ut med sitt hållbarhetsarbete och börja väga maten oftare än det andra sjukhuset.

Om regionen inte har uppfyllt sin del enligt lagen, och inte heller ordnat vård i en annan region, borde därför patienten få ett skadestånd. I Kanada kan den offentliga vården bli skadeståndsskyldig om den inte ger vård i tid. Även inom LSS-lagstiftningen i Sverige kan kommuner som dröjer med vård få böta, men då till staten.

Skulle patienterna som inte fick vård i tid få 5 000 kronor per månad skulle drastiska åtgärder helt plötsligt motiveras.

Skulle patienterna på Södertälje sjukhus som inte fick vård i tid få 5 000 kronor per månad skulle drastiska åtgärder helt plötsligt motiveras. Åtgärder som tidigare var helt osannolika – som att betala sjuksköterskor högre lön eller hålla operationssalen öppen på fredag eftermiddag – skulle framstå som mer välmotiverade. Man skulle antagligen prioritera bort hållbarhetsstrategin.

Med stora ekonomiska risker, likt de försäkringsbolagen ofta har, blir drivkrafterna stora att fokusera på uppgiften som både ger ersättning och minskar riskerna för sjukhuset. Det vill säga att man får direkta skäl att ge god vård i tid. Det bygger på att regionen har en ersättningsstruktur som ger mer ersättning om vårdgivarna ger mer vård.

Utifrån SKR:s statistik om de som väntat på operation eller behandling i februari 2023 skulle regionerna samlat ersätta patienterna med 330 miljoner kronor, bara för februari, om varje försenad månad kompenserades med 5 000 kronor.

330 miljoner framstår som ett stort belopp. Men ingen skulle välja 5 000 kronor framför att skjuta upp canceroperationen eller höftledsoperationen. Inte heller skulle ett skadeståndsförfarande tilllåta att ersättning betalas ut för patienter som erbjudits vård men tackat nej till den. Det är också värt att fråga sig vad vilka dolda kostnader som döljer sig bakom vårdköernas statistiska abstraktioner. Vad är kostnaden för mellanstadiebarnet som inte får behandling eller verktyg för att han ska vänta på en ADHD-utredning i två år? Vilken riktning tar livet för ett barn som går miste om mellanstadiet?

5 000 kronor låter kanske dramatiskt, men det finns regioner där resenärer som åker med den gemensamt finansierade kollektivtrafiken blir ersatta för taxi med över 1 000 kronor per resa om bussen är försenad. Eftersom kollektivtrafiken betalas av regionen är det samma resurser som sjukvården tävlar om. På samma sätt som det är rimligt att bli kompenserad för att regionens bussar uteblir, bör man bli kompenserad för att regionens sjukvård uteblir.

Eftersom kollektivtrafiken betalas av regionen är det samma resurser som sjukvården tävlar om.

Mellan 1-3 procent av alla vårdtillfällen missas för att patienten uteblir. Det kan vara en läkare som ska följa upp resultatet av en behandling eller ett helt operationsteam som står och väntar på en patient. När Region Stockholm, som samlar runt 20-25 procent av vården i Sverige, mätte kostnaden för den uteblivna vården var notan över 500 miljoner kronor. Det finns inga indikationer på att detta är ett särskilt stockholmsfenomen, vilket innebär att hela Sveriges kostnad är över två miljarder i omedelbara vårdkostnader, endast på grund av att patienten av olika skäl valt att inte dyka upp.

Utöver detta tillkommer kostnader för de patienter som både väntar i kö och får betala med sin hälsa och högre skatt för att vården används suboptimalt. Den vård som inte blev av skulle kunna ha använts av en annan patient i kön. Därför bör patienter som inte använder sin gemensamt finansierade sjukvård utan giltigt skäl också stå för hela eller den övervägande delen av kostnaden själv.

Det är också en väl beprövad överenskommelse i samhället. Exempelvis har både hotell och restauranger en så kallad no show-avgift som motsvarar hela eller stora delar av det planerade köpet. Syftet är att begränsade resurser ska användas så effektivt som möjligt. Extra avgörande blir det när både subventionsgraden och vårdköerna är så omfattande.

***

Ett av Tidöavtalets vårdlöften är att etablera en Nationell vårdförmedling för att förbättra användningen av tillgänglig vårdkapacitet i hela landet. Skeptiker menar att alla redan gör allt som man kan göra. Sanningen är att detta är en unik möjlighet att skapa en så kallad marknadsplats för patienten och vårdgivaren att mötas, oavsett region.

Lagstiftningsmässigt är detta redan möjligt för alla som står i vårdköerna, eftersom vårdgarantin tillåter patienter att söka vård i en annan region. Svårigheten ligger i att patienterna sällan vet vad de ska söka efter. Den som behöver en benskörhetsbehandling  måste exempelvis veta att de ska leta efter en ledig tid för osteoporos. Att sedan hitta rätt telefonnummer för rätt avdelning kan vara ännu svårare. Därför är det viktigt att det skapas en nationell mötesplats där patienter med hjälp av Bank-id kan logga in och se vilka vårdgivare som uppgett att de har tillgänglig kapacitet.

Det kan bli ett statligt Pricerunner för köställd sjukvård.

Det kan bli ett statligt Pricerunner för köställd sjukvård. Genom att varje vårdgivare själv rapporterar in sin kapacitet skapas drivkrafter för att flytta patienter från vårdgivare med låg produktivitet till vårdgivare med hög produktivitet. Det gör också att vårdgivare kan använda kostnadsintensiv infrastruktur såsom operationslokaler till fler patienter och utnyttja sina lokaler fler dagar i veckan.

Samtidigt finns det några begränsningar. Det finns diagnosområden, exempelvis inom psykiatrin, där det inte är säkert att resor passar bra eftersom behandlingen är återkommande och kräver särskild individuell relation med läkaren.

Långsiktigt skulle denna opt-out-möjlighet också flytta makt från regionerna som haft månadslånga monopol på patientens vårdbehov och i stället konkurrensutsätta möjligheten att ge vård. Det skulle sannolikt leda till ett betydligt bättre resursutnyttjande. Det ska sägas att patienterna i större utsträckning skulle behöva resa för sin sjukvård, men i gengäld erbjuder samhället kvalitet i både genomförande och tillgänglighet.

I dag erkänns mycket sällan målkonflikten att all vård inte kan ges med hög kvalitet, när den behövs och nära alla patienter. Detta skulle kunna bli en borgerlighetens erbjudande om sjukvård. Vi lovar att vården är av högsta kvalitet och att du får den när du behöver den. Däremot kan du behöva resa en gång i livet för en ny höft.

Regeringen behöver säkerställa att den nationella vårdförmedlingen sätter mötet mellan patient och vårdgivare, inte regioner, i fokus. Annars är risken att vi skapar ett nytt gigantiskt IT-system som bara administrerar regionernas interna kösystem och inte öppnar för konkurrens mellan vårdgivare. Låt i stället vårdgivare rapportera tillgänglig kapacitet. Då flyttas pengar och patienter från vårdgivare med lägre kapacitet till vårdgivare med bättre kapacitet och driver ökad tillgänglighet i större skala.

***

Uppdraget måste vara att säkra en sjukvård som bygger på gemensam finansiering där patienters rättigheter tillvaratas framför regionernas behov. Då är sjukvård av hög kvalitet som ges i tid centralt, eftersom det legitimerar de omfattande skatterna. Det borgerliga uppdraget behöver vara att återföra patientens behov och möjligheter i sjukvården genom utökade rättigheter, både vad gäller möjligheten att söka vård i hela landet och att få den svenska högkvalitativa vården i tid. Genom konkurrens och partnerskap med både akademi och privata vårdgivare kan större kostnadseffektivitet uppnås via innovation och utveckling.

Det är den moraliska och borgerliga överenskommelsen om att välfärden ska finnas där när behovet uppstår som måste återvinnas.

Texten är ett utdrag från den nya boken Välfärdslabyrinten som ges ut på Timbro förlag och kan köpas här. Smedjans läsare har 20% rabatt med koden LABYRINTEN20.

Omslagsfoto: Midjourney