Samhälle Essä
Kan DN rädda de äldre från coronadöden?
Sverige har inte sjukhusvårdat coronapatienter i avsevärd mindre omfattning än våra grannländer. Ändå framställs inläggningskriterierna som alltför hårda. AT-läkaren Kajsa Dovstad efterlyser en mer sansad debatt.
Narrativet är satt: Under coronans år 2020 struntade välfärdsstaten i de äldre. Sjukhusens portar stängdes. De årsrika, gamlingarna, lämnades till bödeln. Ungefär så, lite hårdraget, lyder kritiken mot svensk coronahantering. Stämmer den? Nej, är det förenklade svaret på en ganska komplicerad fråga.
Först och främst borde man vara försiktig med att tala om Sverigespecifik coronavård. Landet är ju uppdelat i 21 regioner. Region Stockholms dokument och riktlinjer har nagelfarits mest. Tillståndet i huvudstaden får ofta representera tillståndet i landet, inte minst i Dagens Nyheter, där orden ”Stockholm” och ”Sverige” ibland används synonymt.
Har tusentals människor avlidit i förtid? Det vore förstås en stor skandal. I skrivande stund har nästan 6 000 svenskar dött i covid-19. Siffran kan jämföras med våra grannländers: Nära 300 döda i Norge, knappt 700 i Danmark och drygt 350 i Finland. Uppenbarligen har covid-19-pandemin drabbat Sverige hårdast. Olika registreringsmetoder, demografi och ohälsotal solkar kanske jämförelsen en aning, men skillnaderna är för stora för att förklaras bort. Varför tog coronan så många svenskar?
Svensk äldrevård är sämre än den i många andra länder, lyder en av de just nu mest omhuldade teorierna. Omsorgen brister på boendena och när de äldre blir dåliga förvägras de sjukvård. Det är en tes som drivits särskilt hårt av Dagens Nyheter. ”Ska man känna en läkare för att få leva?” undrade Peter Wolodarski, chefredaktör det aktuella datumet, i en krönika på ledarsidan. På kultursidorna skrev Marcei Zaremba ännu hårdare, vilket ledde till en förvirrad debatt med chefsläkare om ett dokument som Zaremba menar både har hemligstämplats och samtidigt använts av all vårdpersonal i hela Region Stockholm.
Varför DN låter så grova anklagelser stå oemotsagda förblir en gåta.
Faktaunderlaget består av reportage i samma tidning, där svensk (läs: stockholmsk) äldrevård granskas. Enskilda exempel lyfts fram, varvas med ömsom relevant kritik, ömsom missförstånd och förhastade slutsatser. Ibland förstärks dramaturgin med citat som att de äldre fått aktiv dödshjälp med vård. Geriatrikern Yngve Gustafson är visserligen professor, men varför DN låter så grova anklagelser stå oemotsagda förblir en gåta.
Hur ser fakta ut? Fick de äldre dö utan läkarvård, som Zaremba hävdar? Den som vill söka svaret och jämföra länders resultat hittar bra statistik för Sverige, Danmark och Norge. Låt oss börja med sjukhusen: I Sverige har ungefär 23 000 personer vårdats inneliggande för covid-19, i Danmark nära 4 000 och i Norge lite över 1 000.
Här är det värt att stanna upp ett tag och reflektera. Sett till både dödstal och bekräftade fall har svenskarna inte haft särskilt mycket sämre tillgång till sjukhusvård än våra nordiska grannar.
Sjukvårdssiffror är visserligen inte alltid de lättaste att jämföra. Gränsen mellan slutenvård och öppenvård suddas ut, olika länder har lite olika ribbor för när människor behöver vårdas inneliggande och lite olika sätt att räkna. Men det lär inte finnas någon felkälla som kan förklara skillnaderna. Tvärtom brukar Sverige höra till den restriktiva skalan – vilket ytterligare motsäger ”lite sjukhusvård”-teorin.
Åldersfördelningen bland de sjukhusvårdade ser dessutom likartad ut. Faktum är att gruppen 80-plussare är störst i Sverige. Här utgör de 24 procent av alla slutenvårdade. I Norge står samma ålderskategori för 13 procent. Det beror troligtvis på att norska äldreboenden har större möjligheter till sjukvårdsinsatser. De äldre har vårdats hemma i stället för att skickas in. Därmed skiljer sig också de norska dödstalen: 59 procent av alla dödsfall har skett på motsvarande särskilda boenden, i Sverige är siffran 44 procent. Bäst i klassen i den förvisso tveksamma grenen att de som tyvärr dör inte ska gå hädan på sitt äldreboende är Danmark, där ändå hela 34 procent har avlidit på plejehjem.
Sammanfattningsvis: Sverige har drabbats av avsevärt fler dödsfall. Men det finns inget som talar för att covidsjuka i allmänhet och covidsjuka äldre i synnerhet har nekats sjukhusvård på ett strukturellt plan.
Zaremba grundar sin generella bild på ett hundratal ännu ej utredda IVO-anmälningar. Eftersom ärendena fortfarande är outredda är det svårt att dra några slutsatser, särskilt om hur detta hundratal påverkar de tusentals dödsfall som inte borde ha skett om Sverige var ett vanligt nordiskt land.
En sak kan vi vara överens om: Misstag har säkerligen begåtts. Både till följd av den mänskliga faktorn och suboptimala riktlinjer. Zaremba berättar om Claes och Jan, vilka enligt tidningen hade avlidit om inte anhöriga stått på sig. Distinktionen mellan korrelation och kausalitet nämns inte med ett ord – klarade de sig på grund av syrgasen eller hade sjukdomsförloppet vänt ändå?
Det vet inte jag, och i ärlighetens namn ingen annan heller. Kanske borde oberoende experter i större utsträckning granska journalerna hos patienter som lyfts fram i medierna. Och även om fatala misstag kan ha gjorts är fallen Claes och Jan knappast övertygande bevis på att svenska äldreboenden är ättestupa-kulisser.
Det hedrar Zaremba att han åtminstone tagit hjälp av medicinsk expertis för att försöka förstå riktlinjerna. Men hans redogörelse för CFS-skalan, ett hjälpverktyg för att bedöma skörhet hos äldre, är så blurrig att läsaren har svårt att förstå vad Zaremba har förstått. Jag begriper i vart fall inte redogörelsen, och då har jag ändå stått på akuten och använt nämnda verktyg. Patienter jag har lagt in på intensivvårdsavdelning tycks i Zarembas värld varit uteslutna från sjukhusvård, för att de ”inte kan gå i trappor”. Visst, jag bör inte heller använda anekdotisk bevisföring. Men att Sverige, i jämförelse med Norge och Danmark, inte har sjukhusvårdat påtagligt färre covid-19-sjuka stämmer helt enkelt inte överens med Zarembas tes om en sjukvård som notoriskt motar bort gamlingar.
23 000 sjukhusvårdade är oerhört många. De har fått hjälp tack vare en historisk omställning: Avdelningar byggdes upp på nolltid, personal snabbutbildades och förflyttades. I Sörmland, den värst drabbade regionen i våras, blev vi AT-läkare schemalagda vecka för vecka. IVA-platserna utökades med 400 procent, och samtidigt fortsatte den akuta dygnet-runt vården. Priset betalades av andra patienter när övrig vård stängdes ner. Alla elektiva operationer ställdes in. Även canceroperationer och utredningar genomfördes i mindre skala än tidigare.
Vårdskulden är känd, och samtidigt bortglömd. Stockholm hade överkapacitet, menar en del. Fältsjukhuset i Älvsjö användes ju aldrig! Visst, sängarna stod tomma, men det satt knappast massvis med vårdpersonal och rullade tummarna i väntan på patienter som inte kom. Det är möjligt att resurserna hade kunnat nyttjas bättre, men det är oklart hur många fler patienter vårdapparaten hade klarat utan att saktas ner mer.
En vårdomvandling som den i våras ger etiska konsekvenser, vilket är intressant att diskutera mer. Hur mycket får dödligheten i andra sjukdomar riskera att öka? Hur mycket lidande väger upp frigjorda platser för covidsjuka? I våras ställdes 50 000 operationer in. Kön till nya höfter och knän ringlar lång. Människor hankar sig fram på kryckor och morfin. Är deras väntan värdig? Frågorna är knappast enkla att besvara, men sjukvårdens resurser är ändliga och måste prioriteras, även i brinnande pandemi. Liv måste ställas mot liv, lidande vägas mot lidande. Jag tror knappast att jag är ensam om att hellre kunna gå när jag är pigg och 70 än leva ett par månader till när jag är 95, skröplig och glömsk.
Etiska resonemang lyser med sin frånvaro i Zarembas och Wolodarskis texter.
En stor del av vårdens pengapåse går redan till de äldre. Och även med oändliga resurser finns anledning att reflektera över hur de används. ”Det är för mycket övervård från början. Jag hade hoppats att den här covidsituationen skulle besinna folket”, sade journalisten Hanne Kjöller, som i grunden är sjuksköterska, i Axess Panelen den 15 oktober. ”Tyvärr så verkar det som att alla är jätteupprörda över att 96-åriga dementa inte har blivit lagda på intensiven”, fortsatte hon.
Uttalandet är förstås en överdrift. Varken Wolodarski eller Zaremba lär reagera på en sådan behandlingsbegränsning. Eller? Etiska resonemang lyser med sin frånvaro i Zarembas och Wolodarskis texter. Vården som, enligt DN, kunde ha räddat livet på Claes och Jans okända antal medsjuklingar, beskrivs som enkel: Syrgas, blodförtunnande, dropp. Ledsen att förstöra illusionen med ett inifrån-perspektiv, men även geriatrisk akutsjukvård kan vara plågsam.
Ett verkligt exempel (vissa detaljer har justerats något för att bevara anonymiteten): Patient, dement och multisjuk, inkommer från äldreboendet på morgonen. Hon saturerar sig dåligt. Syrgasmask på. Maxflöde. Orkanen som trycks dit i hennes ansikte är obehaglig och hon tar av sig masken. Vi sätter på den igen. Hon tar av, vi sätter på. Av, på, av, på. Hon skriker och fäktar. Vi kör in en kateter i urinröret och gräver efter kärl i båda armarna. Handleden förvandlas till nåldyna när vi sticker i hennes förkalkade artärer.
På kvällen är bröstkorgen vit och stilla när jag skär ut pacemakern som annars exploderar vid förbränning. Medan jag förbereder dödsorsaksintyget hinner jag för första gången läsa journalen ordentligt. Dödsfallet är väntat, det hade varit ett medicinskt under om hon klarat sig. Hennes sista timmar blev tyvärr onödigt plågsamma.
Samhället lider av dödsskräck, menar hemsjukvårdsläkaren Eric Bertholds i en läsvärd debattartikel i Svenska Dagbladet. Jag håller med. Målet med livet kan inte vara att dö på en överfull akutmottagning. Patientsäkerhetsenheten i Region Sörmland har granskat avlidna på boenden och relationen till corona. 91 procent av de avlidna hade allvarlig skörhet. Covid-19 var den avgörande dödsorsaken i endast 17 procent av dödsfallen. Hos resten var infektionen endast bidragande eller samexisterande orsak.
Det gäller att förstå vilken grupp vi pratar om. Äldre på boende är på gruppnivå extremt sköra och sjukliga. Givetvis måste alltid individuella bedömningar göras. Zaremba kritiserar att dessa ibland utförs på distans. Endast bedside-utlåtanden duger tydligen. Tackar så mycket för informationen. Jag har levt i villfarelsen att den ansvariga läkaren är den som bäst avgör om patienten behöver undersökas, eller om sjuksköterskans beskrivning, journaluppgifter, kontroller och eventuell personlig kännedom är tillräckligt informationsunderlag.
Distansbedömningar var vanliga redan innan corona. I en pandemi kan det finnas goda skäl att inte förvandla läkare till superspridare som åker från boende till boende. Zaremba antyder också samband mellan telefonbedömningar och aktiebolagsdriven vård. Kanske finns här en poäng, kanske inte. Han presenterar inga bevis. Kanske borde Stockholm ha tagit efter Sörmland, där vårdnivåöverväganden gjordes mer strukturerat, med fler inblandade doktorer, än tidigare. Zarembas avslutande slutsats, att vården bör förstatligas, ter sig ologisk i ljuset av att han just sågat huvudstadsregionen vid fotknölarna. I en statlig organisation lär ju om möjligt ännu mer kretsa kring Stockholm.
Problemet med Dagens Nyheters kritik är inte att den är rakt igenom felaktig. Tvärtom, den är på många sätt viktig och belyser brister. Men tidningen slår så hårt på stora trumman att invändningarna inte hörs. Vi är ganska många i vården som inte känner igen oss, som efterfrågar fler nyanser och en mer resonabel ton. Sverige har drabbats hårt av corona, men hela skulden kan inte läggas på sjukvården. När andra vågen nu kommer finns skäl att fundera ett extra varv. Perspektiv som Hanne Kjöller lyfter fram, att det är för mycket övervård redan från början, är väl värt att tänka på. För vems skull måste multisjuka äldre avsluta livet plågsamt på överfulla akutsjukhus?