Samhälle Essä
Privatiseringarna har gjort välfärden bättre
Att låta medborgare välja vårdcentral, skola och äldreboende och att både offentliga och privata utförare får tävla om deras gunst har höjt kvaliteten i välfärden överlag. Privatiseringar och valfrihet är inga universallösningar, men de har i debatten fått oförtjänt dåligt rykte, skriver Emanuel Örtengren
År 2020 rankade tidskriften Fokus den gamla industriorten Lomma utanför Malmö som Sveriges bästa kommun att leva i. Det är lätt att förstå varför: närheten till havet, läget mitt i Öresundsregionen och kommunal service som på det stora hela fungerar väl.
Samtidigt finns det en sak som har hållit kommunstyrelsens ordförande Robert Wenglén (M) vaken på nätterna: äldreomsorgen. Trots att Lomma är en av Sveriges mest välmående kommuner – medianinkomsten är tredje högst i landet – har äldreomsorgen fått bottenbetyg i Socialstyrelsens öppna jämförelser. Rapporter om missförhållanden, underbemanning och klagomål från anhöriga har avlöst varandra sedan vårdbolaget Frösunda tog över driften av fyra äldreboenden i kommunen 2016.
Det har lett Robert Wenglén till slutsatsen att kommunalt driven äldreomsorg är att föredra framför privat. ”Jag är en varm anhängare av den fria marknaden och vad nationalekonomen Adam Smith kallar den osynliga handen”, skrev Wenglén, som har en bakgrund som forskare i företagsekonomi vid Lunds universitet, i Sydsvenskan förra året. ”Men jag är tveksam till om den lämpar sig som ett dominerande inslag i äldreomsorg. Det går att få mer ’pang för pengarna’ om äldreomsorgen drivs i kommunal regi.”
På senare år har allt fler politiker och debattörer, även borgerliga, börjat ifrågasätta ”marknadsstyrningen” av välfärden.
Det är visserligen inte varje dag sådana ord kommer från en moderat, men i sak är Wengléns kritik inte ny. På senare år har allt fler politiker och debattörer, även borgerliga, börjat ifrågasätta ”marknadsstyrningen” av välfärden.
Kritiken grundar sig ofta i teoretiska resonemang om att det fria vårdvalet eller skolvalet inte fungerar på samma sätt som marknader där konsumenter betalar direkt för en tjänst; välfärdsmarknaderna brukar därför kallas för kvasimarknader. Dels är det svårare att i förväg kontrollera kvaliteten på exempelvis en utbildning än på fisk vi köper i mataffären. Dels är konsekvenserna av ett skolval stora, samtidigt som det är ett val man inte gör särskilt regelbundet. Eftersom det inte går att skriva fullständiga kontrakt för komplicerade tjänster, och informationen om deras kvalitet är ofullständig, är det inte givet att upphandling eller valfrihetssystem höjer kvaliteten i välfärden.
Hur kvasimarknader i välfärden fungerar i teorin och hur de fungerar i praktiken är dock olika saker. Som nationalekonomerna Mårten Blix och Henrik Jordahl visar i sin forskningssammanställning Privatizing Welfare Services: Lessons from the Swedish Experiment (2021) har de svenska privatiseringarna och valfrihetsreformerna inneburit många framsteg. Kvasimarknader kommer förvisso aldrig att kunna förena mindre reglerade marknaders innovationskraft med full politisk kontroll, men på nästan alla områden är de ändå att föredra framför offentliga monopol.
Även under pandemin var privata utförare snabbare på att införa smittskyddsåtgärder och bättre på att hålla nere dödligheten.
Den hett omdebatterade äldreomsorgen – där statsminister Stefan Löfven (S) i januari efterfrågade ett privatiseringsstopp i kommunerna – är faktiskt ett utmärkt exempel på hur välgörande privatiseringar kan vara. Forskning visar att upphandling av äldreboenden både minskar dödligheten och kostnaden per invånare i kommunen, och i Socialstyrelsens öppna jämförelser rankas privata utförare högre på 18 av 20 kvalitetsmått för äldreboenden och 14 av 16 mått för hemtjänsten. Det är till exempel mer sannolikt att boende på ett privat äldreboende får en ordentlig läkemedelsgenomgång, och att det finns rutiner för hur personal ska agera om någon misstänks vara undernärd i privat hemtjänst. Även under pandemin var privata utförare snabbare på att införa smittskyddsåtgärder och bättre på att hålla nere dödligheten.
Läs också:
Om det är något kommuner borde göra de kommande åren är det att ta mer hjälp av privata aktörer för att avhjälpa den brist på äldreboenden som kommer att uppstå. Enligt Finansdepartementet behöver det öppnas ett nytt äldreboende ungefär var fjärde dag fram till 2026. Eftersom nästan var tredje äldreboende behöver avvecklas på grund av dålig standard när ett nytt tillkommer kan den siffran vara ännu större än så. Till saken hör att privata aktörer i dag bygger två av fem nya äldreboenden.
Med ett privatiseringsstopp à la Löfven skulle bristen på platser snabbt bli skriande. Därför borde fler kommuner göra som Staffanstorp och införa Lagen om valfrihetssystem (LOV), eller som Gävle där kommunen genomfört en långsiktig ramavtalsupphandling med flera företag som bygger äldreboenden.
Även inom sjukvården finns det skäl att bejaka snarare än att bespotta marknadslösningar. Inom primärvården, där andelen vårdcentraler i privat regi nu uppgår till över 40 procent, är kvaliteten på ledning och styrning högre på privata vårdcentraler än på offentliga. Det är i sin tur relaterat till bättre tillgänglighet och högre vårdkvalitet.
Inom akutsjukvården är Sveriges enda privat drivna akutsjukhus Capio S:t Göran i en klass för sig.
Inom akutsjukvården, som utgör nästan en femtedel av de totala offentliga utgifterna för välfärdstjänsterna, är Sveriges enda privat drivna akutsjukhus Capio S:t Göran i en klass för sig. Hur man än vänder och vrider på det – till exempel genom att ta hänsyn till vilka olika typer av patienter som kommer in till Region Stockholms akutsjukhus – så blir det mer pang för pengarna hos S:t Göran. Om två likadana patienter med hjärtinfarkt kommer in på S:t Göran respektive till närliggande Södersjukhuset kommer den tidigare att få vård snabbare och till tio procent lägre kostnad. Om alla ortopedkliniker i Sverige skulle arbeta lika effektivt som S:t Görans hade vårdtiderna för höft- och knäprotesoperationer halverats, och vårddygnskostnaderna relaterade till dessa minskat med nästan en tredjedel.
Detta beror till stor del på att S:t Göran arbetar utifrån Lean, ett arbetssätt som har sina rötter i japansk bilindustri och som journalister som Maciej Zaremba sågat som illa anpassat för sjukvården. S:t Göran visar att sådant näringslivsinspirerat effektiviseringstänkande inte alls behöver handla om att få personalen att springa snabbare och stressa mer, utan tvärtom om att skala bort arbetsmoment som inte tillför något värde för patienterna. Därför har man till exempel avskaffat den traditionella ronden, som annars är en central del av arbetet på sjukhusavdelningar. Varför fler regioner inte följt efter Stockholm och upphandlat akutsjukhus är en gåta. Timbro-rapporten Den förskräckliga succén pekar ut några sjukhus som med fördel skulle kunna bli nästa S:t Göran.
Det område där valfrihetsreformerna varit en mer tvetydig framgångshistoria är skolan. Som nationalekonomen Andreas Bergh har lyft var framför allt skolpengens införande en av få liberala reformer som genomfördes från 1980-talet och framåt som inte präglades av omfattande utredningsarbete och konsekvensanalyser. Dessutom genomfördes många skolreformer i stort sett samtidigt – kommunaliseringen, friskolereformen och införandet av målrelaterade i stället för relativa betyg – som sammantaget skapade osunda incitament inom skolsystemet.
Föga förvånande ökade andelen elever med toppbetyg mycket snabbt i samband med detta. Att prov bör rättas centralt eller genom så kallad sambedömning med flera lärare framöver borde därför vara självklart. Vill man på allvar göra upp med betygsinflationen skulle det behövas en återgång till ett relativt betygssystem.
Trots bristerna i skolsystemets utformning tyder mycket ändå på att skolvalet och friskolorna har haft små men positiva effekter på elevernas kunskaper.
Trots bristerna i skolsystemets utformning tyder mycket ändå på att skolvalet och friskolorna har haft små men positiva effekter på elevernas kunskaper, och de problem som friskolorna anklagas för – som minskad likvärdighet – har ofta andra orsaker. För svenskfödda elever har familjebakgrundens betydelse för skillnader i skolresultat varit oförändrad de senaste 20 åren, och för att minska skillnaderna mellan inrikes och utrikes födda elever verkar förslag som bussning inte vara de mest verkningsfulla. Viktigare än elevsammansättningen är vad som sker i skolorna.
Med det sagt borde borgerliga politiker visa större öppenhet för andra urvalsmetoder till friskolor än kötid. Det handlar dels om att förbättra skolmarknadens konstruktion, dels om att eftersträva lika tillgång till bra skolor. Därför ska det bli extra intressant att följa Viktor Rydberg-stiftelsens nya grundskola i Fisksätra, ett miljonprogramsområde i Nacka, som blandar kötid och närhetsprincipen som urvalsgrunder för att locka elever med olika bakgrund. Fler friskolor borde ta efter för att visa att deras utbildningsfilosofi är gångbar oavsett elevsammansättning. Fristående aktörer borde också kunna ta över skolor i utsatta områden som inte lyckats vända utvecklingen på egen hand, likt de upplägg som använts i Storbritannien.
Privatiseringar är inga universallösningar som kan fixa alla välfärdens problem, men de är betydligt bättre än deras rykte i dag gör gällande. De borgerliga partiernas uppgift nu är inte att rulla tillbaka valfrihetsreformerna, utan att vårda dem och ta vara på erfarenheterna från de senaste 30 åren. Det måste i sin tur göras med en förståelse för hur dessa kvasimarknader skiljer sig från vanliga marknader och hur de kan utformas för att undvika de vanligaste fallgroparna. Som Isak Kupersmidt uttrycker det i avslutningen av sitt kapitel till antologin Efter Alliansen: Idéer för en ny borgerlighet: ”Privatiseringar är både viktigare och svårare än vad dagens politiker vill erkänna.”