Vårdgaranti – var god dröj?

”Det har blivit massa andra problem av all väntan” säger en patient i Svenska Dagbladets granskning som får ge kött och blod till de långa väntetiderna i vården. I Dagens Nyheter berättar en annan patient om en resa på 80 mil för att få knät opererat. Hon åberopade sin rätt till vård i tid, och fick gehör. 

Vårdgarantin är inte en allmän rekommendation. De nämnda reportagen innehåller beskrivningar av kontinuerliga avvikelser från lagstiftningen. 

Bakgrunden till problemen uppges i reportagen vara komplex. För att hålla fler vårdplatser öppna behöver fler arbeta på sjukhusen. Arbetsmiljö och fortbildning släpar efter. Det preventiva arbetet är för begränsat. Att hälsodata inte kan delas på ett smart sätt försvårar. Och när vården inte räcker till behöver den köpas av andra regioner eller andra vårdgivare. Det sägs bli dyrt. Som exempel nämns att det i Skellefteå är svårt att få till ljumskbråckskirurgi. Regionerna får nu 84 000 kronor av staten för varje ljumskbråcksoperation. Det är mer än vad det kostar regionen att köpa operationen av en privat vårdgivare. Då skulle patienten vare sig behöva vänta eller ta upp en av de alltför få vårdplatserna på regionens sjukhus. 

Det är i få sammanhang som kostnader eller komplicerade utmaningar är giltiga skäl att frångå regelverk eller lagstiftning.

Det är i få sammanhang som kostnader eller komplicerade utmaningar är giltiga skäl att frångå regelverk eller lagstiftning. Beträffande de lagstiftade tidsramarna för vård är det dock mer regel än undantag.

Ingen sitter på en enskild lösning som eliminerar all väntan på vård, bemannar fler vårdplatser och förbättrar det preventiva arbetet samtidigt som tillgången till läkemedel säkerställs och fler trivs med arbetsmiljön. Men komplicerade problemkedjor behöver inte nödvändigtvis innebära att varje länk saknar lösningar.  

I mitten av juni överlämnades den så kallade Behovsutredningen till sjukvårdsminister Elisabet Lann. Där föreslås bland annat att korta de yttre tidsgränserna för vårdgarantin. I utredningens uppdrag bakades också ytterligare två återkommande knäckfrågor in, först ett snabbspår för att korta vårdköer och senare; ersättningen för digital primärvård.

Den pågående valrörelsen gör frågan högaktuell. Moderaternas vallöfte om en vårdgaranti på 30 dagar, Kristdemokraternas fortsatta driv kring statlig styrning tillsammans med Socialdemokraternas förslag om indexerade statsbidrag adresserar många politiska konfliktlinjer. I höst hamnar remissvaren på utredningenhos den tillträdande regeringen. Ideologi och ambition kommer att avgöra hur förslagen förvaltas och om vården i närtid faktiskt kommer förändras. 

Medan kortare väntan på vård har uppenbara uppsidor är konsekvenserna av de föreslagna förändringarna i den digitala vården mer svåröverblickbara. Behovsutredningens tre frågor kan tyckas specifika, men hänger på många sätt ihop. Nedan följer en översiktlig genomgång av de förslag kommande regering har att ta ställning till, jämte reflektioner kring tänkbara konsekvenser. 

Det var Tidöavtalets överenskommelse om en ny vårdgaranti som låg bakom Behovsutredningen. Tilläggsuppdragen om att korta vårdköer var ett naturligt komplement – att strama upp den offentligt finansierade digitala vården på primärvårdsnivå möjligen lite mer apart. Förslagen för att korta vårdköer slutredovisades i januari 2025, och resulterade i tre olika regeringsinitativ. Dessa kan mycket väl utgöra ett första steg mot en förändrad styrning av vården – från vilka lärdomar dras när, eller om, en ny vårdgaranti ska implementeras. 

Del 1: Engångsinsatser för att korta vårdköer – eller en pilot för statlig styrning?

Inga tidigare kömiljarder har på ett hållbart sätt förändrat vårdköerna. De har inte fått produktionen som helhet att öka. Modellen i initiativen utifrån behovsutredningen utgick från en känd omfattning av behov men också en uppskattad faktisk kostnad. Regeringens styrning var också tydligare än i tidigare insatser, på bekostnad av den regionala friheten. Med avsikt att använda mer av den kapacitet som finns – inte bara i den egna regionen – skulle regionerna få ersättning för den vård som faktiskt utförts.

Genomförandeprocessen präglades av ett par dyrköpta misstag. Regionerna fick till att börja 397 miljoner. Men trots att extra bidrag på 86 miljoner dessutom gått till vårdförmedlingsfunktionerna tycks inte mer vård förmedlats. Produktionen ökade inte – och köerna kvarstod. Förutsättningarna för att få del av statsbidragen justerades, och ersättningen villkorades så att det krävdes en utökning av produktionen – medlen skulle alltså inte finansiera dagens produktionsnivårer. I omgång två gick 243 miljoner åt. Antalet patienter som fått vård inom de berörda områdena ökade med 12–17 procent. Även i juli 2026 konstaterades att antalet operationer ökat. 

De privata vårdgivarna som beskriver goda möjligheter att ta emot långt fler patienter än i dag, vittnar dock om en begränsad utökning av remisser från regionerna. Det har alltså utförts fler operationer i den regionala regin. Om det beror på att regionerna prioriterat operationer de får extra ersättning för, och i stället minskat på andra, kan det ha orsakat oönskade undanträngningseffekter. Om det gjort att personalen belastats onödigt hårt kan det vara ytterligare en negativ bieffekt. Chansen till utökade medel kan givetvis också varit en morot som faktiskt ökat effektiviteten i den regionala verksamheten.

Konkreta uppdrag och ekonomiska incitament tycks oavsett vara en modell som fungerat. Fler operationer genomfördes och köerna minskade. En marginell effekt, säger förvisso SKR. På totalen stämmer det. De utvalda åtgärderna utgör dessutom bara en mycket liten del av den vård som regionerna är ansvariga för. Samtidigt handlar det om att cirka 1 000 fler höftledsoperationer genomförts. Det är många människor vars lidande begränsats.

Vem vinner på kortare köer?

Socialstyrelsen betalar regionerna enligt en fastslagen prislista. En höftoperation av rutinmässig karaktär kostar överlag hos en privat aktör under 100 000 kronor, ersättningen till regionerna är 128 000 kronor. Den privata aktör som inom vårdvalet i Region Stockholm opererar ett framfall får mindre än 10 000 kronor. Regionerna får inom kökortningsinitiativet 52 000 kronor. Kostnaden för en operation är dessutom överlag lägre hos en privat aktör, än om den utförs i regional regi. 

Priset för att enligt den här modellen korta vårdköer kommer ha varit hög per extra operation. En vinst för de som fått vård. Kanske också för vården som helhet om färre drabbas av snedbelastningsskador och utökade vårdbehov i väntan på vård. Men vinsten är inte minst regionernas, inte bara för att de i större omfattning följer lagen. Skillnaden mellan regeringens ersättning per operation och regionernas faktiska kostnader har gått rakt in i deras kassor.  

Om vårdköer och vård efter behov

Initiativets val av åtgärder kan och har diskuteras. Medan behoven av vård är oändliga finns begränsningar i vilken vård som det offentliga kan – och ska – erbjuda. Vård ska ges till den med störst behov först, och mest resurser ska läggas på de största behoven. Prioriteringar är nödvändiga, men att bedöma vem som har störst behov av vård kan vara komplicerat. Samtidigt är löftet till medborgarna vård till den med enstaka så väl som omfattande behov – och att den ska tillhandahållas inom utlovade tidsgränser. 

Förslagen i sig åsidosätter knappast behovsprincipen. Sådana effekter beror på hur medlen används – om de går till fler operationer av den typ som ger extra statsbidrag på bekostnad av att andra åtgärder prioriteras ner, eller om de används för att som helhet öka produktionen. 

Många avtal tillåter inte aktörer att ta hand om de som ofta beskrivs som “de mest komplicerade fallen”. 

All väntan på vård innebär inte att det finns en kö, men att patienter regelmässigt väntar längre än vårdgarantin beskrivs som en vårdkö. Delar av framförallt den akuta vården är i viss mån oförutsägbar, bilolyckor är svåra att förutse och vården behöver stå redo när behovet uppstår. Andra vårdbehov är relativt konstanta och dessutom möjliga att planera för. Varje år är det ungefär 13 000 personer som bedöms behöva en höftoperation och teoretiskt borde det vara möjligt att med relativt god framförhållning planera för de 13 000 operationerna. Så ser det dock inte riktigt ut. Varje månad har drygt 1 000 personer väntat längre än 90 dagar på en operation. Det finns alltså en konstant kö, och en tidigare – eller pågående – underproduktion. Många privata och idéburna aktörer har aktivt räckt upp handen för att ta emot fler patienter. Det finns alltså möjlighet att göra många fler operationer, antingen för att “beta av köer” – eller för att uppnå en stabilitet där produktion matchar behov också över tid. 

Det finns olika förklaringar till varför den tillgängliga kapaciteten inte används. Att någons budget kommer belastas om mer vård ska ges är sannolikt en. Att det är svårt att navigera i de hundratals avtal som finns en annan, men också att många avtal inte tillåter aktörer att ta hand om de som ofta beskrivs som “de mest komplicerade fallen”. 

Del 2: Vårdgarantin – är informerade patienter nog?

Dagens vårdgaranti är uppbyggd enligt en princip om 0, 3, 90 + 90 dagar för en första kontakt med primärvård, för bedömning i primärvård, besök i specialistvård och slutligen åtgärd. Det betyder att även vård som i alla delar ges inom vårdgarantin kan innebära förlopp på över sex månader. Det finns heller inga formella tidskrav för diagnostiserade åtgärder; behövs en röntgenundersökning för att bedöma om ett knä behöver opereras eller om styrketräning är ett bättre alternativ så kan väntan på den göra tidsförloppet än längre. Utöver vårdgarantin finns områden med andra och kortare tidsgränser, inom cancervården och flera regioner har egna riktlinjer för hur lång väntan ska vara för ett första besök inom vård- och ungdomspsykiatrin.

De förslag som nu lämnats innebär flera förändringar. Tidsperioderna ska kortas som helhet, och även undersökningar (till exempel röntgen) inkluderas i tidsgränserna. Men utöver själva väntan beskrivs ofta att ovissheten är utmanande. Svaret på det är förslag om stärkta krav på information till patienten. Förslagen är nu att

• remisser ska hanteras inom 3 dagar,
• bedömningar ska göras inom 30 dagar
• en åtgärd (t ex en operation) ska göras inom 60 dagar och
• information ska ges inom 10 dagar

Vad kan bli skillnaden?

Det stora problemet i dag är inte egentligen tidsgränserna, utan att de inte hålls – samt att det ser så olika ut över landet och mellan vårdområden. När förslagen för en ny vårdgaranti presenterats har framhållits att regionerna ska vara skyldiga att erbjuda vård hos en annan vårdgivare om tidsgränserna inte kommer hållas. Det ska alltså inte ske när tiden löpt ut, så som ofta sker i dag. Det är ett förtydligande, men i sak ingen skillnad mot det rådande läget. Möjlighet fanns att föreslå ekonomiska sanktioner för brott mot vårdgarantin, men förslaget är att begränsa sådana till om regionerna inte fullgör informationsplikten.

Förslagen har beskrivits som ”En tummetott”.  Det är egentligen inte tidsgränserna som ifrågasätts, utan om de kommer att innebära någon skillnad.  ”[…] lagstiftningen blir tandlös om vårdgarantin inte också blir en rättighetslagstiftning, där patienter kan räkna med att garantin ger vård i tid” säger exempelvis Vårdföretagarna. 

Att enbart förändrade tidsgränser skulle förändra vårdens organisation är, tyvärr, osannolikt.

Del 3: Digital utomlänsvård

– Utgångspunkten för våra förslag är att det inte bör finnas offentligt finansierad digital vård helt utanför vårdkedjor, säger Anna Nergårdh.

Digital vård och utomlänstaxa 

Som med all annan utveckling finns många åsikter kring digital vård. Själva vårdformen får anses brett accepterad och diskussionerna handlar i dag oftast om samverkan, ansvar och ersättning.  

Behovsutredningens förslag rör digital vård på primärvårdsnivå inom den offentligt finansierade vården. De allra flesta vårdcentraler erbjuder någon form av digital kontakt för sina patienter, överlag inom ramarna för övriga öppettider och tillgänglighet. Flera vårdgivare har en helt annan typ av tillgänglighet, och tar emot även patienter som inte är listade hos dem. Det har gett upphov till diskussion och debatt.

Den stora frågan handlar om att sådana besök kan omfattas av den så kallade utomlänstaxan. Utomlänstaxan utformades för att möjliggöra vård i en annan region exempelvis under en semester, där hemmaregionen ersätter den region där besöket sker. Även om vårdgivaren ifråga får en begränsad ersättning är kostnaden högre än om patienten besökt sin egen vårdcentral. Digitala besök kan givetvis ske i en helt annan omfattning än fysiska besök under en tillfällig vistelse och möjligheten att få vård utanför kontorstider eller utan väntan har uppenbarligen välkomnats av patienterna. Det har blivit dyrt. Vissa menar att det innebär att regionerna får betala för vården två gånger – den vårdcentral där patienten är skriven har ju redan fått en ersättning för att ta hand om patientens behov på primärvårdsnivå. Andra anser det problematiskt att när patienter söker vård hos andra vårdgivare än sin vårdcentral så förloras möjligheten till helhetssyn.

Vad kan förslagen innebära; risker och möjligheter 

Om digital vård på primärvårdsnivå bara erbjuds i den regionala regin elimineras problemen med utomlänstaxan. I den delen har förslagen välkomnats relativt brett. Inte heller vårdgivarna har trivts med den nuvarande ersättningsmodellen. 

Det finns flera scenarier för vad förslagen, om de realiseras, kan innebära. Regionerna kan till exempel ställa krav på vårdgivare i regionen att erbjuda en viss nivå av digital tillgänglighet. Det kan bli dyrt, kanske för dyrt för vissa, medan andra ligger väl till i sin digitalisering. Regionerna skulle också kunna teckna avtal med digitala aktörer för att komplettera regionens utbud av primärvård, eller välja att hänvisa till tjänsterna hos 1177 och utveckla den från rådgivning till sjukvård. Även det kan, så klart, bli dyrt.

Det blir upp till varje region att avgöra vilken digital vård regionens invånare har tillgång till. Flera av de vårdgivare som påbörjade sin verksamhet digitalt finns i dag fysiskt i stora delar av landet. Flera aktörer skulle således kunna erbjuda en fullvärdig fysisk tillgänglig primärvård kompletterat av en digital tillgänglighet motsvarande dagens – till alla de patienter som listats på de fysiska vårdcentralerna. I praktiken skulle det innebära att den som bor i en region där en digitalt utvecklad vårdgivare etablerats kan förnya ett recept eller diskutera huruvida ett sår behöver sys på en akutmottagning klockan 23, medan den som bor i grannregionen får vänta till vårdcentralen öppnar. De geografiska skillnaderna kan således komma att öka.

Hur den sammanhållna vård som eftersträvas påverkas av förändrade regelverk för digital vård på primärvårdsnivå är oklart. Ett besök hos en digital vårdgivare ersätts med mindre än 500 kronor. Det är en kostnad som en del kan välja att ta om de inte får tid på sin vårdcentral, andra kan hellre vänta om priset bedöms för högt. En utökning av egenfinansierad vård kan vara okomplicerad och accepterad av patienter. Möjligheten till samverkan mellan vårdgivare och mellan vårdnivåer kan dock snarare försvåras.  

Förändringarna kan således innebära att regionernas kostnader för 1177 eller andra digitala plattformar och tjänster ökar. Det kan också utmana möjligheterna för de mindre vårdgivarna, om kraven på digital tillgänglighet innebär nya kostnader som inte ryms inom dagens begränsade ersättningar. Den egenfinansierade digitala sjukvården kan öka, liksom de regionala skillnaderna i tillgången till digital vård. Om resultatet som helhet ger en annan fördelning av kostnader och tillgång utifrån vårdbehov återstår att se.

Förblir vårdgarantin en utopi även efter valet?

Att svensk hälso- och sjukvård kommer att förändras står klart, och den stora frågan är hur. Garantin för vård i tid, inom den offentligt finansierade vården, är i dag en utopi. Samtidigt saknas inte potential på svensk hälso- och sjukvårdsmarknad. 

Det blev inget av ett nationellt huvudmannaskap. Under mandatperioden har dock flera andra reformer initierats som kan ha samma effekt. Vid sidan om kökortningsinitiativet beskrivet här ovan kan inte minst den nationella vårdförmedlingen nämnas. I kombination med de nationella upphandlingar som utreds, och den föreslagna skarpare vårdgarantin kan de alla ge ett mer centralstyrt åtagande. I ett hypotetiskt scenario så skulle patienten, eller vårdgivaren, så snart behovet av en åtgärd konstateras och det inte finns någon tid i regionen, kunna vända sig till vårdförmedlingen. Fungerar det digitala, ja då skulle ett svar direkt kunna levereras om vart första lediga tid inom de nationellt upphandlade avtalen finns. 

Det är fullt möjligt att också inom ramen för en fortsatt regional frihet förändra vården. Vårdproduktionen kan teoretiskt sett utökas genom att regionerna lyckas med det de hittills inte förmått. Ideologiska begränsningar och att likställa offentligt finansierat med offentligt utfört gör det dock svårare. Att använda den kapacitet som finns tycks dock som en lägre hängande frukt. 

En förändrad vårdgaranti, som hålls, kan innebära en rad vinster – men kommer med en prislapp. En vårdgaranti som hålls och en vård som förebygger köer kräver en utökad produktion. Även om den vård som utförs är mer kostnadseffektiv (vilket vård som bedrivs utanför sjukhusen överlag är) kostar vård givetvis pengar – alldeles oavsett vem som utför den. Om fakturan för det ska hamna på regering eller region kan bli den diskussion som kan hindra att förändringen sker i närtid.

Under hösten kommer remissvaren landa i knät på den tillträdande regeringen. Sannolikt kommer få vända sig emot de nya tidsgränser för vård som föreslås. Gissningsvis kommer önskemål om generella, ökade och indexerade statsbidrag läggas fram av regionerna. Det finns stöd att hämta för sådana, men också däremot. I de mer generella – men förvisso riktade –  bidragen för att utveckla den nära vården eller öppna fler vårdplatser har effekterna uteblivit. Samtidigt visar engångsinsatserna att tydliga ramar och ekonomiska incitament var effektiva statliga styrmedel, även om förändringarna i helheten är marginella. 

Utifrån just Behovsutredningens förslag har kommande regering att ta ställning till om löftet till patienterna bäst hålls genom ett mer permanent nationellt ansvarstagande, möjligen i kombination med indexeringar, eller om den regionala friheten ska ges fortsatt chans. Vilken väg regering, och regioner, väljer kommer också att avgöra i vilken omfattning kraften i svensk hälso- och sjukvårdsmarknad kommer skattebetalarna till del. 

Den patient som berättade om sin resa på 80 mil för att operera knät är i alla fall nöjd över möjligheten att få vård utan väntan. Hon hann precis hem till sin 90-årsdag. 

”Ja, jag satt ju i rullstol på kalaset. Men tre veckor senare kände jag ingen smärta.”